3
Porodnictví
Snímání biopotenciálů srdce plodu může být „prepartální“ (zevní), tzn. sondou přes břišní stěnu těhotné, nebo „intrapartální“ (zevní i vnitřní), kde je signál získán z hlavičky plodu po odtoku plodové vody a při dostatečně prostupném děložním hrdle pomocí skalpové elektrody. V běžné klinické praxi je zevní monitoring zcela postačující, přestože je signál získaný skalpovou elektrodou je čitelnější a za určitých okolností vhodnější (výrazná obezita matky, patologické polohy plodu). Tab. 3.6 Kardiotokografie: klasifikační kritéria, interpretace a doporučený management (dle FIGO 2015) Klasifikační kritéria, interpretace a doporučený managementa normální
suspektní
patologické
bazální linie
110–160 tepů/min
< 100 tepů/min
variabilita
5–25 tepů/min
chybění alespoň jedné charakteristiky normality, avšak bez patologických znaků
decelerace
žádné opakovanéb decelerace
interpretace
plod bez hypoxie/ acidózy
plod s nízkou pravděpodobností hypoxie/acidózy
plod s vysokou pravděpodobností hypoxie/ acidózy
klinický management
není potřeba žádné intervence pro zlepšení stavu oxygenace plodu
opatření ke korekci odvratitelných příčin, pokud jsou identifikovány, pečlivé monitorování nebo použití dalších metod ke zhodnocení oxygenace plodu
okamžité opatření ke korekci odvratitelných příčin, použití dalších metod ke zhodnocení oxygenace plodu nebo, pokud to není možné, rychlý porod V akutních situacích (prolaps pupečníku, ruptura dělohy či abrupce placenty) by měl být porod bezprostřední.
redukovaná variabilita > 50 min, zvýšená variabilita > 30 min, sinusoida > 30 min opakované pozdní nebo prolongované decelerace za období > 30 min nebo 20 min při snížené variabilitě, nebo jedna prolongovaná decelerace > 5 min
a
Přítomnost akcelerací znamená, že plod nemá hypoxii/acidózu, nicméně význam jejich absence v průběhu porodu je nejistá. b Decelerace jsou svojí povahou opakované, pokud se vyskytují u více než 50 % kontrakcí.
Interpretace V současné době je platné hodnocení intrapartální kardiotokografie podle klasifikace doporučení FIGO 2015. Minimální doba záznamu nutná k interpretaci je 20 minut. V tomto období je možné zachytit epizody spánku plodu a změny v děložní aktivitě. Při popisování zázna98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286339
Prenatální péče, poradna pro těhotné
3
mu se hodnotí čtyři proměnné: bazální linie srdeční frekvence, variabilita, akcelerace nebo decelerace (časné, variabilní, pozdní a prolongované) a sinusoidní křivka. Bazální linie srdeční frekvence. Bazální linii je doporučeno stanovit pro CTG interval záznamu trvající 10 minut. V případě nestabilní srdeční frekvence plodu je možné využít delší časový interval, popřípadě jej porovnat s předchozími úseky CTG křivky, zejména ve druhé době porodní, nebo v situacích, kdy je nutné odlišit stav aktivního bdění, které by mohlo vést k chybnému stanovení vyšší bazální frekvence. Normální bazální frekvence je hodnota mezi 110 a 160 tepy/minutu. Tachykardie je bazální frekvence nad 160 tepů/minutu trvající déle než 10 minut. Bradykardie je bazální frekvence pod 110 tepů/minutu trvající déle než 10 minut. Hodnoty mezi 100 až 110 tepy/minutu mohou být u termínových a potermínových plodů považovány za normální. Variabilitou označujeme oscilace srdeční frekvence plodu vyjádřené průměrnou šířkou pásma amplitudy signálu v jednominutových segmentech. Normální variabilita je 5 až 25 tepů/minutu. Snížená variabilita (redukovaná variabilita) je méně než 5 tepů/minutu déle než 50 minut v základních segmentech, nebo během prolongované decelerace trvající déle než 3 minuty. Zvýšená variabilita (sanatorní typ) je více než 25 tepů/minutu trvající déle než 30 minut. Za akceleraci považujeme rychlý vzestup (vrcholu je dosaženo za 30 sekund) srdeční frekvence plodu nad bazální frekvenci více než 15 tepů/minutu a trvání více než 15 sekund, ale méně než 10 minut. Před 32. týdnem těhotenství je akceptováno zvýšení srdeční frekvence plodu nad bazální frekvenci o více než 10 tepů/minutu a trvání více než 10 sekund. Decelerace pokles srdeční frekvence pod bazální linii o více než 15 tepů/minutu a trvající déle než 15 sekund. Časné decelerace jsou mělké, krátkodobé, s normální variabilitou v rámci decelerace a jsou časově shodné s kontrakcemi. Jsou zřejmě způsobené kompresí hlavy plodu a neznamenají hypoxii/acidózu plodu. Variabilní decelerace (tvar písmene V) vykazují rychlý pokles (dosažení minimálních hodnot za méně než 30 sekund), mají zachovanou variabilitu během decelerace, rychlý návrat k bazální linii, různou velikost, tvar a vztah ke kontrakcím dělohy. Pozdní decelerace (tvar písmene U a/nebo s omezenou variabilitou) jsou s postupným nástupem a/nebo postupným návratem na bazální frekvenci a/nebo sníženou variabilitou v rámci decelerace. Jak pokles k nejnižšímu bodu decelerace, tak návrat na bazální frekvenci by neměl trvat déle než 30 sekund. Jsou-li děložní kontrakce monitorovány, pak pozdní decelerace začíná více než 20 sekund po začátku kontrakce, má nejnižší pokles po vrcholu kontrakce a návrat k bazální frekvenci je po skončení kontrakce. U záznamů bez akcelerací a se sníženou variabilitou mohou mít pozdní decelerace amplitudu pouze 10 až 15 tepů/minutu (mělké decelerace). Prolongovaná decelerace trvá déle než 3 minuty. Pokud trvá déle než 5 minut s bazální frekvencí nižší než 80 tepů/minutu a sníženou variabilitou během decelerace jsou často spojeny s akutní fetální hypoxií/acidózou a vyžadují neodkladné řečení. Sinusoida je pravidelný, hladký, zvlněný signál, připomínající sinusoidu s amplitudou 5 až 15 úderů/minutu o frekvenci 5 cyklů/minutu. Takový charakter záznamu trvá více než 30 minut a nevyskytují se zde akcelerace. 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286339
3
Porodnictví
Obr. 3.32 Variabilita: a – normální 5–25/min, b – saltatorní > 25/min, c – snížená < 5/min, d – silentní < 5/min
Pseudosinusoida je typ křivky připomínající sinusový záznam, který je ale pilovitého charakteru. Její trvání zřídka překročí 30 minut a je charakterizovaná normálním CTG záznamem před a po skončení. Někdy je obtížné rozlišit pseudosinusoidální vzor od pravého sinusového vzoru, kdy nejdůležitější proměnnou je délka trvání záznamu. Kontrakce jsou charakterizovány postupným vzestupem děložní aktivity a následným symetrickým poklesem. Kontrakce trvají 45–120 sekund. Jsou nezbytné pro progresi porodu, ale stlačují cévy běžící uvnitř myometria a mohou přechodně snižovat perfuzi placenty a/nebo způsobit kompresi pupečníku. S tokosondou lze spolehlivě vyhodnotit pouze frekvenci kontrakcí. Tachysystolie představuje nadměrnou frekvenci kontrakcí a je definována jako výskyt více než 5 kontrakcí /10 minut ve dvou po sobě jdoucích desetiminutových obdobích, nebo v průměru během 30 minut.
Faktory ovlivňující kardiotokografický záznam Kardiotokografický záznam ovlivňuje mnoho faktorů. Většina z nich nevyvolává kyslíkovou Obr. 3.33 Akcelerace (intermitentní zvýšení srdeční akce insuficienci plodu. Plod reguluplodu > 15 úderů, déle než 15 sekund) je svůj srdeční výdej změnami srdeční frekvence. Existuje mnoho důvodů ke změně srdečního výdeje. Jde například o změny v pohybové aktivitě plodu, změny v placentárním průtoku krve způsobené zejména stresem vyvolaným děložními kontrakcemi nebo kompresí pupečníku a reakcí plodu na hypoxii stimulací chemoreceptorů a aktivací autonomního ner100 Ukázka elektronické knihy