6
Ošetřovatelský proces v chirurgii
3. Zkontrolovat písemný informovaný souhlas pacienta s anestezií a operací. 4. Zkontrolovat předoperační a speciální vyšetření. 5. Posoudit faktory operačního rizika. 6. Realizovat předoperační přípravu dle příslušného ošetřovatelského standardu. 7. Realizovat ATB profylaxi podle ordinace lékaře. 8. Aplikovat medikamentózní přípravu podle ordinace lékaře. 9. Zajistit dle indikace lékaře objednání transfuzních přípravků k operačnímu výkonu. 10. Zavést u ženy permanentní katétr podle příslušného ošetřovatelského standardu, u zavedení katétru mužům asistovat lékaři. 11. Vyšetřit v den operace u diabetiků glykemii a při hyperglykemii aplikovat medikamentózní léčbu podle ordinace lékaře. 12. Neprodlužovat předoperační přípravu, aby nebyly s přetrvávajícím ikterem poškozovány jaterní buňky. 13. Zkontrolovat odstranění protetických pomůcek, make-upu, šperků. 14. Edukovat pacienta o průběhu pooperačního období. 15. Podat premedikaci dle ordinace lékaře. 16. Zajistit oholení operačního pole nasucho v co nejkratším čase před operací. 17. Zajistit transport pacienta na operační sál s potřebnou dokumentací
▶▶ Příklady ošetřovatelských diagnóz v pooperačním období
Ošetřovatelské diagnózy realizované podle NANDA – International Taxonomie II (2015–2017): Akutní bolest (00132) Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) Deficit sebepéče při koupání (00108) Nedostatečné vědomosti (00126) Riziko infekce (00004) Narušená integrita kůže (00046) Zhoršené udržování domácnosti (00098) Podle: NANDA International, Inc.: Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015–2017. 1. vyd. Eds. Herdman, T. H., Kamitsuru, S. Překlad: Kudlová, P. Praha: Grada Publishing (vydavatel českého překladu), 2015, 464 s. ISBN 978-80-247-5412-3.
▶▶ Ošetřovatelská péče v pooperačním období
1. Přijmout pacienta ve stabilizovaném stavu z operačního sálu. 2. Převzít písemně a ústně dokumentaci pacienta. 3. Pravidelně monitorovat a zaznamenávat fyziologické funkce pacienta (po operaci každou hodinu, pak podle ordinace lékaře). 4. Sledovat úroveň vědomí a návrat reflexů. 5. Zajistit bezpečnost pacienta. 6. Aplikovat infuzní terapii podle ordinace lékaře. 7. Aplikovat ATB podle ordinace lékaře. 8. Hodnotit přítomnost bolesti a aplikovat analgetika podle ordinace lékaře. 9. Dbát o fixaci permanentního katétru, periferní kanyly.
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS274967
Ošetřovatelská péče při chirurgických onemocněních gastrointestinálního traktu
6
10. Sledovat operační ránu 2x denně. 11. Sledovat příjem a výdej tekutin 2x denně. 12. Sledovat funkčnost drénů, množství odsátého obsahu 2x denně. 13. Všímat si stlačení a prosakování drénu, sběrný sáček umístit pod úroveň pasu pacienta, aby nedošlo k refluxu žluči. 14. Zajistit pooperační péči dle příslušného ošetřovatelského standardu. 15. Auskultovat střevní peristaltiku každé 4–6 hodin. 16. Dodržovat přísný dietní režim (D: 0 S, D: 0/a, D: 1, D: 2, D: 4). 17. Po endoskopickém odstranění konkrementů může pacient již 1. pooperační den přijímat tekutou a následně kašovitou stravu. 18. Pomáhat při realizaci hygienické péče. 19. Zajistit pacientovi nerušený spánek a redukovat rušivé vlivy prostředí. 20. Realizovat převazy operační rány podle ordinace lékaře za aseptických podmínek. 21. Pečovat o T-drén (od 7. dne uzavírat T-drén peánem 2x denně na půl hodiny, postupně 2x na 1 hodinu, potom 2x na 2 hodiny až nakonec natrvalo; 10. den se provádí kontrolní vyšetření – cholangiografie). 22. Neproplachovat drén při obstrukci, ani neodsávat, ale ihned informovat lékaře. 23. Poskytnout pacientovi dostatek informací o nezbytnosti použití drenáže, protože může být frustrovaný. 24. Aktivizovat pacienta od prvního dne po operaci – drenážní systém nesmí bránit v soběstačnosti. 25. Edukovat důkladně před propuštěním do domácí péče pacienta i rodinu o dietním režimu, užívání léků, dodržování správné životosprávy. 26. Edukovat pacienta při propuštění o možné kontrole v chirurgické ambulanci a u svého praktického lékaře.
Kontrolní otázky: 1. Vysvětlete funkci žlučníku. 2. Které příznaky jsou typické pro cholelitiázu? 3. Vyjmenujte a popište speciální vyšetření při cholelitiáze. 4. Jaké komplikace mohou vyvolat kameny žlučníku? 4. Vyjmenujte alespoň 5 ošetřovatelských diagnóz v předoperačním období. 5. Vyjmenujte alespoň 4 ošetřovatelské diagnózy v pooperačním období. 6. Jak pečujeme o T-drén?
6.4
Ošetřovatelský proces u pacienta s hemoroidy
Charakteristika onemocnění
Hemoroidy jsou varikózní rozšíření žilní pleteně lokalizovaná pod sliznicí análního otvoru (vnitřní) a pod kůží análního otvoru (vnější). Vnitřní hemoroidy jsou polštářková, měkká zduření s houbovitou strukturou modré barvy na třech místech po obvodu análního otvoru, která odpovídají větvení a. rectalis superior (dvě vpravo a jedno vlevo). V genupektorální poloze je to na č. 2, 5 a 9 podle ciferníku hodinek. Obsahují arterializovanou žilní krev. 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS274967
6
Ošetřovatelský proces v chirurgii
Vnější hemoroidy nemají souvislost s větvemi horní rektální tepny, obsahují žilní krev. Doprovázejí vnitřní hemoroidy, od nichž je dělí cirkulární rýha podmíněná fixovanou částí anodermu. Průběh onemocnění je dán čtyřmi stadii: – 1. stadium: neprolabující hemoroidy, projevující se jen občasným krvácením a svěděním (pruritus ani), – 2. stadium: vnitřní hemoroidální uzly prolabují, ale prolaps se spontánně reponuje, – 3. stadium: prolaps hemoroidálních uzlů vyžaduje manuální repozici, – 4. stadium: ireponibilní prolaps hemoroidálních uzlů, výskyt komplikací – zánět, otok, trombóza hemoroidálních uzlů (Kyslan et al., 2010, s. 72).
Specifika ošetřovatelského procesu ▶▶ Posuzování Anamnéza – Vrozená méněcennost žilní stěny – Zvýšený tonus vnitřního análního svěrače – Sedavé zaměstnání – Složení stravy – nedostatek vlákniny v potravě – Rodinná predispozice – Nepravidelnosti ve vyprazdňování (průjem, zácpa) – Hormonální faktory (vysoká hladina progesteronu v těhotenství) – Obezita – Nádory v malé pánvi – Portální hypertenze – Jízda spojená s otřesy (kolo, motocykl, traktor) Fyzikální vyšetření Subjektivně: – Svědění a pálení v konečníku, pocit vlhkého konečníku, pocit cizího tělesa v oblasti konečníku, krvácení. – Bolest v konečníku, bolest při defekaci. Objektivně: – Inspekce: při zatlačení na stolici vidíme prolaps hemoroidálních uzlů, které mívají iritovanou, křehkou sliznici. – Per rectum: nahmatáme zvětšené uzly v análním kanálu, trombotické změny a exulceraci na povrchu, doprovázející fisuru anu.
▶▶ Diagnostika Paraklinická vyšetření
– Krevní obraz, vstupní soubor, krevní skupina a Rh faktor – Vyšetření stolice na okultní krvácení
Speciální vyšetření Rektoskopie (anoskopie), která potvrdí nebo vyloučí jiné patologické zdroje krvácení.
100 Ukázka elektronické knihy