4
Fyzikální léčebné metody pro praxi
Nynější elektrodiagnostika využívá vyšetření tzv. I/t křivky (obr. 4.31), tedy grafu, do kterého jsou vloženy minimální intenzity šikmých a pravoúhlých impulzů sloužící k vyvolání svalové kontrakce inervovaného a denervovaného svalu. Na základě vyhodnocení grafu je stanovena tzv. oblast selektivního dráždění, tedy oblast, která vytyčuje optimální délku impulzu a jeho maximální intenzitu pro dráždění právě denervovaného svalu, aniž by docházelo k dráždění okolních zdravých svalových vláken. Neposledním parametrem, který lze z grafu odečíst, je tzv. akomodační kvocient (AQ). Jedná se o bezrozměrné číslo, které vniká podílem hodnot minimální intenzity potřebné k vyvolání kontrakce šikmého k pravoúhlému impulzu při délce trvání 1000 ms. Zdravý sval má AQ v rozmezí 2 až 6, částečně denervovaný kolem 1,5. Zcela plegický sval pak hodnoty kolem 1 a nižší. V případě, že se nezdaří AQ stanovit pro impulzy o délce 1000 ms, je možné toto vyšetření provést impulzy o délce 500 ms, pak je pro zdravý sval hodnota AQ 1,5 a více. mA 80 60 50 40 30 20
10 8 6 5 4 3 2
1 0,03 0,05 0,1
0,5 1,0
5,0 10,0
50,0 100,0
500 1000ms
Obr. 4.31 Stanovení parametrů pro elektrostimulaci: zp – zdravý sval, pravoúhlé impulzy, zš – zdravý sval, šikmé impulzy, AQ = 30/6 = 5, dp – denervovaný sval, pravoúhlé impulzy, dš – denervovaný sval, šikmé impulzy, AQ = 26/26 = 1, ES – oblast parametrů selektivní elektrostimulace, např. 500 ms, 17 mA (převzato z publikace Poděbradský J, Poděbradská R. Fyzikální terapie, Manuál a algoritmy. Grada Publishing 2009) V porovnání klasické elektrodiagnostiky a vyšetření I/t křivky lze říci, že I/t křivku plně využijeme v terénu částečně denervovaného svalstva, kde nám graf přesně stanoví parametry selektivního dráždění. V případě parézy n. facialis a terénu zcela denervované svalové skupiny postačí znalost pravidel klasické elektrodiagnostiky, protože ve stimulované oblasti se nenachází svalová vlákna, která by nebylo žádoucí stimulovat, nehledě na situaci, že provedení I/t křivky je pro oblast obličeje téměř nemožné (pro velmi nepříjemný subjektivní vjem při dráždění impulzem délky 1000 ms). 96
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS274950
Elektroterapie
4
Závěrečná doporučení • pro úspěšnou terapii je nezbytné elektrodami stejné polarity a velikosti provádět diagnostiku i terapii; • v případě plegie způsobené poškozením periferního nervu nelze vyvolat kontrakci impulzem kratším než 10 ms (pro elektrostimulaci je tedy zcela nemožné využití impulzů typu TENS). Optimálně stimulujeme impulzy délky kolem 100–250 ms, v případě potřeby i delšími, pokud jsou dobře tolerovány pacientem (pauzu mezi impulzy volíme optimálně 2–5 s s ohledem na stav svalstva, typ následující kontrakce a nutnost délky regenerace); • z hlediska tvaru impulzu se jako nejoptimálnější nabízí monofázické šikmé impulzy, neboli impulzy s pozvolným nástupem intenzity, kde u inervovaných svalových vláken probíhá adaptace na pozvolný nástup intenzity (k vyvolání kontrakce je tedy třeba intenzity výrazně vyšší), denervované svaly však o tuto schopnost přišly a jsou snáze selektivně podrážditelné. Elektrogymnastika Elektrogymnastiky (EG) využíváme k vyvolání kontrakce příčně pruhovaného svalu se zachovalou funkcí druhého motoneuronu pyramidové dráhy. Cílem je buď posílení svalstva, nebo jeho zařazení do správného pohybového vzoru. Nezbytnou součástí použití elektrogymnastiky je předchozí precizní diagnostika k posouzení příčiny vzniku obtíží. Zcela nevhodnou indikací je využití EG při návratu svalové síly při léčbě periferních paréz, která sice zlepšuje funkci nedenervovaných, či již reinervovaných svalových vláken, ale zvyšuje pravděpodobnost fibroblastické přestavby ještě nereinervovaných svalových vláken. Z praktického hlediska využíváme dvou stejně velkých deskových nebo vakuových elektrod (lépe však deskové) uložených longitudinálně na patřičný sval. Vhodné typy proudů jsou TENS surge, ruská stimulace, nebo Kotzovy proudy. Doba trvání svalové kontrakce a následné relaxace je závislá na typu svalových vláken, tedy rozdílná pro svaly tonické a fázické. V případě svalů fázických volíme pro první terapii délku kontrakce 4 s, relaxaci pak 24 s (poměr 1 : 6), v průběhu dalších terapií se postupně snažíme poměr snižovat až na 1 : 3. V případě svalů tonických volíme pro první terapii délku kontrakce přibližně 10s, začínáme na poměru 1 : 3 a v průběhu následujících terapií se snažíme poměr snižovat až na 1 : 1. V průběhu každé terapie musíme sledovat charakter svalové kontrakce (kontrakce by měla být na začátku i na konci téměř stejná), abychom předešli případnému vyčerpání svalu. EG aplikujeme v intenzitě nadprahově motorické. Doba aplikace jedné procedury je individuální, závislá na stupni svalového oslabení a charakteru svalové kontrakce. Rebox Rebox je původní český vynález. Generuje pravoúhlé impulzy sf = 2–4 kHz, doba trvání impulzu 50 μs. Proud nastavitelný řádově v desítkách μA. Indiferentní anodou je kovový váleček, který pacient drží v ruce, aktivní katoda je kuličková elektrody, kterou se ovlivňuje bolestivá oblast. Výhodou je okamžitý analgetický účinek (do 3 minut), takže je vhodný k ovlivnění bolestivých svalů, jejich úponů a hypertonů bezprostředně před cvičením nebo i během cvičebního bloku.
97
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS274950
4
Fyzikální léčebné metody pro praxi
Vysokofrekvenční dotyková terapie Patří mezi novinky, se kterou není příliš zkušeností. V České republice jsou vyráběny přístroje se základní frekvencí 480–520 kHz s kapacitní vazbou na tkáň nebo přímým dotykem (rezistivní aplikace) s možným kontinuálním i pulzním režimem. Výrobce uvádí celou řadu možných použití, zdůrazňuje zejm. bolesti dolní části zad, impingement syndrom, cervikalgie. Poznámky • Všechny znázorněné průběhy proudů jsou idealizované a platí pro homogenní ohmickou zátěž obvodu. V praxi ale je vše jinak, protože tkáň elektricky homogenní není a navíc elektricky jde o zátěž složenou ze sérioparalelně zapojených odporů a kapacit. • Při výběru přístroje pro ordinace zvažte, zda je lepší sofistikovaný přístroj, který umí všechno, ale v případě poruchy zůstanete bez elektroléčby, nebo několik méně komplikovaných zařízení, kdy se generovaná napětí a proudy do jisté míry překrývají. Toto je podstatné i proto, že superpřístrojem budete ošetřovat jednoho pacienta, zatímco několika méně „chytrými“ zařízeními obsloužíte více osob ve stejném čase. • Z hlediska léčby jako takové – výše uvedený text není přesným návodem k léčbě, ale má sloužit k získání znalostí zejména o mechanizmu působení. Je účelné číst návody k přístrojům a postupovat podle nich. • Vždy ale mějte na mysli, že méně bývá více. Raději začít s nižšími dávkami (jak co do intenzity, tak i času) a postupně najít optimum pro jednoho každého pacienta. • Vždy dodržujte kontraindikace a doporučení výrobce a veďte pečlivou dokumentaci, vyhnete se tak případným právním nepříjemnostem.
4.3
Bezkontaktní (bezelektrodová) elektroterapie
4.3.1
Distanční elektroterapie
Aplikovat na lidské tkáně indukované elektrické proudy je totéž, co aplikovat časově proměnné magnetické pole, tedy provádět magnetickou stimulaci. Příčinou vzniku indukovaných elektrických proudů je časově proměnné magnetické pole. Čím je magnetické pole silnější a čím jsou jeho změny rychlejší, tím vyšší jsou hodnoty indukovaných elektrických proudů. Zákon elektromagnetické indukce pojednává o vzniku elektrického napětí v uzavřeném elektrickém obvodu. Elektrické napětí je způsobeno časovou změnou magnetického indukčního toku, tedy časovou změnou magnetické indukce, čili intenzity magnetického pole, procházejícího jistou plochou. Tento jev je označován jako elektromagnetická indukce. Umístíme-li uzavřený elektrický obvod – uzavřenou smyčku obsahující nosiče elektrického náboje – do magnetického pole, pak tímto elektrickým obvodem nebude procházet žádný elektrický proud, tzn., že nosiče elektrického náboje se nebudou pohybovat jakýmkoliv uspořádaným kondukčním pohybem, je-li magnetické pole tzv. stacionární, nemění se tedy s časem, respektive pokud se elektrický obvod sám nepohybuje. Elektrickým obvodem však může začít procházet elektrický proud, po98 Ukázka elektronické knihy