Nemoci střev (Ukázka, strana 99)

Nemoci střev – A Obecná část

A.8

2. zelená, tekutá – obsah tenkého střeva při značně zrychleném průchodu (zánět tenkého střeva) 3. černá mazlavá, dehtovitá – meléna (přítomnost natrávené krve, ale pozor na požití krve – jelito, tlačenka, nebo živočišné uhlí, preparát železa) 4. cihlově červená vzhledu šípkových povidel – nekrotizující proces v pravém tračníku (ulcerózní kolitida, polypóza, nádory) 5. strakatá na vrypu s patrnou sraženou krví nebo krvavým hlenem – nekrotizující proces v levé části tračníku (ulcerózní kolitida, polypóza, rozpadlý nádor) 6. běložlutá, vzhledu bílé kávy nebo smetany – hnisavý výměšek (při hnisání v oblasti rektosigmoidea) 7. množství sklovitého hlenu mimo stolici (podráždění aborálního tračníku, např. po výplachu při mukózní kolice) 8. cáry krvavého hlenu, popř s hnisem, mimo stolici – nekrotizující proces v konečníku (karcinom, lehký tvar ulcerózní kolitidy) 9. tekutá krev v podobě povlaku nebo žilek po stolici – enteroragie při krvácení z řiti nebo z distální ampuly, nejčastěji při hemoroidech

10. hrubé zbytky brambor, zeleniny, ovoce – vadné kousání, nedostatečné trávení (např. při zrychleném průchodu, achlorhydrii) V současnosti se používá Bristolská škála typů stolice (obr. A.8.1).

Literatura 1. MAŘATKA Z. Vyšetření stolice. In: Mařatka Z. Praktická gastroenterologie. Praha: Státní zdravotnické naklada­ telství 1968; 111–117.

2. HEATON KW, RADVAN J, CRIPPS H, MOUNTFORD RA, BRADDON FEM, HUGHES A. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a pro­ spective study. Gut 1992; 33: 818–824.

Bristolská škála typů stolice typ 1

oddělené tvrdé kousky jako ořechy (obtížně procházející)

typ 2

klobásovitě zaostřená, ale kouskovitá

typ 3

vypadající jako párek, ale s prasklinami na povrchu

typ 4

vypadající jako párek nebo had, hladká a měkká

typ 5

měkké kousky nebo hrudky s hladce oříznutými konci (snadno procházející)

typ 6

načepýřené kousky s rozedranými okraji, kašovitá stolice

typ 7

vodnatá stolice, bez solidních kousků

úplně vodnatá

Obr. A.8.1 Bristolská škála typů stolice (podle Lukáš K. Funkční střevní dyspepsie v terénní praxi. Interní Med 2007; 9(10): 420–424)

80 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS254423

Vyšetření

A.8.2 Zobrazovací metody při vyšetření tenkého a tlustého střeva Lukáš Lambert Zobrazovací metody nabízejí řadu vyšetření, která mohou posunout diagnostický proces, pomoci v objasnění příznaků a nálezů z fyzikálního nebo laboratorního vyšetření, zpřesnit rozsah onemocnění, a v neposlední řadě i provést léčebný zásah, jsou‑li racionálně indikovány.

Metody, které využívají rentgenového záření (skiagrafie, skiaskopie, angiografie, CT), jsou spojeny s radiační zátěží a malým, avšak nezanedbatelným rizikem vzniku sekundárního nádoru. Jejich indikace by měla být zdůvodněna předpokládaným prospěchem pro pacienta.

lze provést vyšetření pacienta ležícího na boku, a pokud ani toto nelze, tak na zádech.

Interpretace sumačních skiagrafických snímků vyžaduje zkušenost. Zjednodušeně lze říct, že pokud bylo snímkováno horizontálním paprskem (vodorovně se zemí), jsou při ileu patrné hladiny a distenze střeva.

Pokud plyn chybí a střevo je distendováno pouze tekutinou, hladiny nevznikají a nález na nativním snímku břicha může být normální i u ileózního stavu (2).

Drobné hladiny bez větší distenze nalézáme u enteritidy, signálních kliček. Normální je nález hladinky v céku a v bulbu duodena. Naopak distenze bez hladin je při meteorismu. Na nativním snímku břicha dále cíleně hodnotíme další mimostřevní struktury (včetně kontur orgánů retroperitonea (obr. A.8.3) a polohu invazí (stent, sonda, drén) nebo cizích těles.

A.8

A.8.2.1 Skiagrafie ■■ Nativní snímek břicha Skiagrafické vyšetření představuje statický nativní (bez kontrastní látky) rentgenový sumační snímek. V běžné klinické praxi a mezi laickou veřejností je ale známější jako „RTG“ nebo „rentgen“. V zobrazení střeva nachází uplatnění u akutních stavů, při podezření na ileus a pneumoperitoneum. Nativní snímek se provádí vstoje, horizontálním paprskem. Provádí se celkem dva snímky.

Jeden s centrací paprsku na vrcholy bránic, k průkazu byť jen malého množství pneumoperitonea (obr. A.8.2).

Druhý snímek je centrován na střed břicha. Alternativně Obr. A.8.3 Pneumoretroperitoneum na nativním snímku břicha u pacienta s perforací tlustého střeva po koloskopii; šipky ukazují kontury psoatů zvýrazněné proužky vzduchu (1)

Obr. A.8.2 Nativní snímek břicha ukazuje rozsáhlé pneumo‑ peritoneum, které zvýrazňuje konturu bránice (→) a konvexitu jater (*) (1)

■■ RTG snímek břicha na polohu sondy Častým požadavkem je ověřit polohu (jejunální, duodenální) sondy. V některých případech lze sice s jistotou správně určit polohu sondy dle jejího průběhu duodenem, správný postup je ale snímkovat po jejím nástřiku. Bezpečně pak poznáme plnění kliček tenkého střeva, kde je typické řasení, od rozlévání kontrastní látky v žaludku. Pod skiaskopickou kontrolou lze dále polohu sondy upravit.

81 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS254423

Nemoci střev – A Obecná část

A.8.2.2 Skiaskopie Skiaskopie je dynamické rentgenové vyšetření. Umožňuje zachycení průběhu fyziologických pochodů a instrumentaci pod zrakovou kontrolou. Nativně jsou na samotném střevě vidět pouze rozhraní tkání s výrazně rozdílnou transparencí, nejčastěji mezi plynem a tekutinou či měkkou tkání (střevní stěnou). Abychom spolehlivě zobrazili střevní lumen, je nutné do něj podat kontrastní látku, buď negativní (vzduch) nebo pozitivní (jodová nebo baryová kontrastní látka), nebo obě (vyšetření ve dvojím kontrastu).

A.8

■■ RTG pasáž trávicím traktem Vyšetření je indikováno u pacientů s poruchou střevní pasáže k objektivizaci případné mechanické překážky, její výšky a míry poruchy pasáže, dále u pooperačních stavů. Za normálních okolností trvá pasáž do céka kolem jedné hodiny. U ileózních stavů kontrastní látka postupuje pomaleji a ředí se v distendovaných kličkách.

Vyšetření se provádí nalačno, kontrastní látku pacient vypije. U pacientů s nazogastrickou sondou je možné kontrastní látku podat i do sondy. Sondu je potřeba uzavřít, aby do ní neunikala kontrastní látka zpět ze žaludku.

■■ Enteroklýza Enteroklýza je vyšetření ve dvojím kontrastu, které umožňuje podrobnější hodnocení slizničních změn na tenkém střevě. Mezi nejčastější indikace patřila Crohnova nemoc, méně často malabsorpce, okultní krvácení neznámého zdroje, podezření na primární tumor, nicméně v současné době vyšetření v drtivé většině případů vytlačila CT nebo MR enterografie. Vyšetření se provádí nalačno. Pacientovi se pod skiaskopickou kontrolou zavede nazojejunální sonda, pumpou do sondy podáme baryovou suspenzi a následně metylcelulózu. Během vyšetření v intervalech sledujeme postup kontrastní látky kličkami tenkého střeva až do céka. Baryová suspenze vytvoří odlitkovou náplň. Metylcelulóza ji vymývá a vytváří se tak reliéfová náplň, ve které lze podrobněji hodnotit drobné odchylky vzhledu endoluminálního povrchu střeva. Samotnou střevní stěnu ale nezobrazíme.

Kontrastní látka dále prochází do tlustého střeva, ze kterého s odstupem po vyšetření odchází řídká stolice.

Typickým nálezem u Crohnovy nemoci je vícesegmentární postižení se stenózami, prestenotickými dilatacemi, reliéfem dlažebních kostek, spikulami, dvojitou konturou stěny a píštěle (naplní‑li se kontrastní látkou).

Hodnocení postižení okolí střeva je rovněž omezené, na infiltrát usuzujeme nepřímo dle polohy střevních kliček (obr. A.8.4).

■■ Irigografie Irigografie je skiaskopické vyšetření tlustého střeva ve dvojím kontrastu. Na řadě pracovišť byla v indikaci vyhledávání polypů a nádorů tlustého střeva nahrazena výtěžnější CT kolonografií (3). Před irigografií je nutné vyprázdnění tlustého střeva pomocí laxativ jako na optickou koloskopii. Pacientovi, který přichází nalačno, se zavede rektální rourka, kterou je podána baryová suspenze, a poté se insufluje vzduch. Během vyšetření je nutné pacienta polohovat tak, abychom zobrazili všechny segmenty tlustého střeva. Kontrastní látka, která ulpěla na sliznici, zobrazí i slizniční reliéf (obr. A.8.5). V případě spazmů omezující hodnocení tlustého střeva je nitrožilně podán Buscopan. S irigografií v dvoukontrastním nebo i v monokontrastním provedení se u dospělých pacientů nejčastěji setkáváme u pooperačních stavů a obstrukce aborální části tlustého střeva k určení její výše.

■■ Apendikografie Skiaskopické vyšetření samotného apendixu bývalo indikováno z rozpaků při přetrvávajících bolestech nejasné etiologie v pravém dolním břišním kvadrantu. Přínos vyšetření je diskutabilní. Pacient den před vyšetřením nalačno vypije baryovou suspenzi. Následující den přijde na vyšetření. Nepravidelné lumen je považováno za známku chronické apendicitidy. Přítomnost defektu v náplni při apendicolithu je častá i u asymptomatických pacientů (obr. A.8.6). Nástřik apendixu kontrastní látkou lze provést retrográdně i při optické konoskopii (4).

V současnosti se toto vyšetření již prakticky neprovádí.

Při pochybnostech o nálezu na apendixu je indikováno CT vyšetření.

■■ Defekografie Defekografie je skiaskopické vyšetření indikované k objasnění poruch defekačního mechanismu. Ráno před vyšetřením je nezbytné vyprázdnit konečník očistným klyzmatem. Pacientovi je na vyšetřovacím stole rektální rourkou naplněno rektum baryovou kontrastní látkou hustší konzistence. Poté se rektální rourka vyjme a pa­cient se posadí na přenosnou toaletu, bokem k rentgenové lampě. Hodnotí se pohyby pánevního dna při zatažení, břišním lisu, defekaci, přítomnost přední a zadní rektokély, intususcepce, prolaps, dynamika rozvoje anorektálního úhlu, šíře análního kanálu a reziduum po defekaci.

■■ Fistulografie Průběh píštělí a jejich napojení na jiné orgány lze dokumentovat fistulografií. Po nasondování zevního ústí píštěle (píštěl nesmí být uzavřená) sledujeme její plnění

82 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS254423