Hepatologie (Ukázka, strana 99)

70 Hepatologie hypertenze před plánováním případného operačního řešení (obr. 4.7). V současné době je toto vyšetření v podstatě kompletně nahrazováno angiografickým zobrazením pomocí kontrastního CT či MR.

4.4.3.3 Jaterní pseudotumory n Prosté jaterní cysty

Obr. 4.7 Splenoportografie: Kontrastní látka je podávána jehlou zavedenou perkutánně do sleziny a následně se plní lienální a portální žíla. Ve střední čáře kraniálně vybíhají jícnové varixy, plněné cestou vena coronaria ventriculi.

CT a MR: Při vyšetření CT a MR zobrazíme obdobné parametry jako při ultrasonografii, pouze nelze určit směr průtoku v cévách portálního systému. Oproti US tyto metody poskytují lepší zobrazení otevřených portosystémových kolaterál, a to zvláště v oblastech pro US hůře zobrazitelných (např. perirektální kolaterály).

Splenoportografie: Splenoportografie je metoda, která poskytuje detailní zhodnocení portální hypertenze a zobrazení kolaterál u případů prehepatální portální a

Prostá jaterní cysta je častým postižením jater s prevalencí v populaci 2,5–4,6 % podle US vyšetření. Výskyt cyst stoupá s věkem vyšetřovaných, u 80letých je již 7 %. Jde o pravé cystické postižení, tedy afekci s vlastní buněčnou stěnou. Polycystóza ledvin je autozomálně dominantně dědičný syndrom, u kterého je v 57–74 % případů přítomna i polycystóza jater (navíc jsou v 50 % i cysty slinivky).

US: Ultrazvukové vyšetření je vesměs dostačující diagnostickou modalitou. Prostá cysta se zobrazuje jako anechogenní kolekce s distálním zesílením, stěna cysty je tenká, pravidelná, méně často mohou být léze sporadicky septované či multilokulární (obr. 4.8a).

CT: Při vyšetření CT je cysta nativně i při všech fázích opacifikace hypodenzní, denzitní hodnoty se pohybují kolem 10 HU. MR: Typický obraz nacházíme i při vyšetření MR – cysta je na T2 vážených obrazech silně hyperintenzní a na T1 obrazech hypointenzní, po podání kontrastní látky nedochází k opacifikaci. b

Obr. 4.8 Cystické léze jater: a) prostá cysta v ultrazvukovém obraze (mezi měrkami vzdálenosti) – anechogenní s dorzálním zesílením b) echinokoková cysta se solidní porcí při ultrazvukovém vyšetření (mezi velkými šipkami a dceřiným cystickým ložiskem – malé šipky) IVC – dolní dutá žíla

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS253025

Diagnostika jaterních chorob 71

n Echinokokové postižení Parazitární červ echinokok se vyskytuje ve dvou druzích – jako Echinococcus granulosus, který je častější, a Echinococcus multilocularis (alveolaris), který je agresivnější, nicméně velmi vzácně se vyskytující.

Echinococcus granulosus vytváří v napadených orgánech cysty, kromě jater může osídlit také plíce, ledviny, centrální nervový systém a kosti. Cysty jsou velikosti až několik centimetrů se ztluštělou nepravidelnou stěnou s kalcifikacemi, jejich obsah je často zahuštěný se septy.

US: Ultrazvukový obraz odpovídá popisovanému vzhledu – lze zobrazit nepravidelnost kalcifikované stěny cysty a její zahuštěný obsah, případně se septy či detritem (obr. 4.8b).

CT: Na CT dochází navíc k sycení stěny cysty po i.v. podání kontrastní látky.

MR: Při vyšetření MR má cysta na T2 vážených obrazech vysokou intenzitu signálu jako prostá cysta. Na a

T1 vážených obrazech je však díky svému obsahu oproti prostým cystám hyperintenzní a ve vztahu k jaternímu parenchymu izointenzní či hyperintenzní. Stěna má nízkou intenzitu signálu na T1 i T2 vážených obrazech a po podání kontrastní látky i zde dochází často k sycení.

4

n Absces Pyogenní absces je poměrně vzácným onemocněním s prevalencí u pitvaných 0,3–1,5 %. Působením mikro­ organismů a zánětlivých mechanismů dochází k destrukci jaterního parenchymu se vznikem dutiny vyplněné hnisem a obdané pyogenní membránou. Absces může být solitární či multilokulární.

US: Při ultrazvukovém vyšetření záleží obraz na fázi, ve které je léze zobrazována. V časné fázi se jeví jako hypoechogenní, téměř solidně imponující ložisko, ve kterém se při pokračujícím „vyzrávání“ objevují b

c

Obr. 4.9 Absces jater: a) n ativní CT vyšetření – hypodenzní nehomogenní kulovitá formace v pravém laloku b) C T vyšetření po i.v. podání kontrastní látky – ve venózní fázi se zvýrazňují septa v typickém jaterním abscesu c) perkutánně zavedená drenáž abscesu – kontrolní CT scan s bublinkami plynu v lézi

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS253025

72 Hepatologie a

b

c

d

Obr. 4.10 Zonální změny tuku: a) US vyšetření – subkapsulárně uložená hyperechogenní zóna steatózy, céva prochází bez alterace průběhu b) MR vyšetření, ověření sonografického nálezu, in phase T1 vážené obrazy – zóna není patrná c) MR vyšetření, out of phase T1 vážené obrazy – zvýraznění hypointenzní tukové zóny v levém laloku d) US vyšetření – hypoechogenní ložisko asteatotického okrsku kulovitého netypického vzhledu při žlučníku

zvětšující se cysticko-nekrotické porce. Vyzrálý absces představuje tekutinové ložisko s částečně zahuštěným obsahem a různě ztluštělou stěnou, které může obsahovat septa, plyn a detritus. Okolí je při dopplerovském vyšetření zvýšeně vaskularizované.

CT: Obraz při vyšetření CT odpovídá jednotlivým vývojovým stadiím abscesu. Klasický je obraz nativní hypodenzity (10–40 HU). Po podání kontrastní látky se zobrazuje opacifikující se stěna, reprezentovaná buď hypervaskularizovanou pseudokapsulou, nebo vyzrálou pyogenní membránou. Mnohočetná septa nejsou vzácností. Přítomnost plynu v abscesové dutině zvyšuje specificitu diagnózy. Při hematogenním rozsevu nebo fungálním postižení jsou abscesová ložiska často mnohočetná (obr. 4.9).

MR: Magnetická rezonance nepřináší další informace oproti CT, zobrazovací symptomatologie po podání kontrastní látky je obdobná. Obsah dutiny má signálovou charakteristiku zahuštěné tekutiny – T2 hyperintenzní a T1 izointenzní nebo hyperintenzní s klesající intenzitou signálu dle stupně kolikvace obsahu.

n Fokální steatóza, fokální nesteatotická zóna Fokální změny uložení tuku v jaterním parenchymu mohou být zdrojem diferenciálně diagnostických potíží, a to zvláště pokud nemají svůj typický vzhled a lokalizaci (obr. 4.10 a 4.11).

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS253025