Transplantace v rekonstrukční chirurgii (Ukázka, strana 99)

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS245847

8 Etické otázky transplantační medicíny Marek Orko Vácha Lékařská profese si za svůj cíl klade dva cíle: prodloužit život pacienta a zároveň zvýšit kvalitu života pacienta, obecně řečeno, přidat léta životu a život létům. Transplantační medicína se bude ve svých mnoha podoborech zabývat obojím. Na jedné straně je schopna úspěšně provedenými transplantacemi orgánů prodloužit pacientům život, na straně druhé, a možná více než v jiných oborech, bude schopna zvýšit jeho kvalitu. V rámci rekonstrukčních alogenních transplantací se jedná nejen o zvýšení kvality života ve smyslu praktickém, ať se již jedná o transplantaci rukou, nohou nebo obličeje nýbrž jedná se i o určité kritérium krásy, která vždy byla vnímána jako pravolevá souměrnost. Podle výzkumů evolučních psychologů je symetrické tělo a zejména symetrická tvář atraktivní pro bez výjimky všechny dosud známé kultury a etnika. Pokud v rámci rekonstrukční transplantace jsou lékaři schopni transplantovat končetinu či dokonce tvář, nejedná se tedy pouze o zvýšení kvality života ve smyslu zlepšení praktických možností (chůze, uchopování apod.), nýbrž i sebehodnocení pacienta a hodnocení jeho okolím.

Totéž se ve specificky větší míře týká rekonstrukce prsou po oboustranné mastektomii.

8.1

Typy transplantátů

Podle toho, odkud získáváme transplantovanou tkáň, odlišujeme čtyři typy transplantací. Tyto čtyři druhy transplantací se kromě odlišných imunologických parametrů odlišují i ve svém etickém hodnocení: 1. autotransplantáty, které pacient dává sám sobě (např. transplantace kůže, chrupavčitého nebo kostního štěpu, fatgrafting apod.)

2. alotransplantace – transplantace od jiného lidského dárce (allo-grafts), kdy dárce není geneticky identický s příjemcem (mezi různými jedinci stejného druhu).

3. izotransplantace – přenos štěpu z jednoho jednovaječného dvojčete na druhého, tj. mezi dvěma geneticky shodnými jedinci.

4. xenotransplantace – tkáň nebo orgán je transplantován ze zvířete na člověka (mezi jedinci různých druhů).

V tomto textu si budeme především všímat bodu 2, tedy transplantace od jiného lidského dárce, který není geneticky identický s příjemcem. Tyto alotransplantace jsou nejčastějším typem transplantace v humánní medicíně. Zahrnují také odběry orgánů živých dárců pro účely transplantací.

8.2

Odběry orgánů živých dárců pro účely transplantací

8.2.1

McFall versus Shimp

I když je tato kazuistika velmi stará (rozsudek je z roku 1978!), velmi dobře čtenáře uvádí do obecných principů etiky transplantací: Dárce k darování nesmí být nikým a ničím nucen, a pokud se z jakýchkoliv důvodů rozhodne proti darování, v civilizované společnosti by neměl být k tomuto kroku nikým nucen.

Robert McFall ve věku 39 let onemocněl aplastickou anemií a pro své přežití nutně potřeboval kompatibilního dárce. Šance na nalezení vhodného dárce byla ovšem velmi malá, lékaři odhadovali, že pouze kolem 1 : 60 tisícům, tedy prakticky nulová. McFall měl šest sourozenců, kteří se jako případní dárci nabízeli, ani jeden z nich však nebyl z biochemických důvodů vhodným dárcem.

Zázraky se však dějí. V rámci vyšetření se ukázala zcela nepravděpodobná možnost: McFallův bratranec David Shimp (43 let) byl dokonale kompatibilní osobou.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS245847

74 Transplantace v rekonstrukční chirurgii

Shimp ovšem nečekaně odběr kostní dřeně odmítl.

Lékaři se jej snažili přesvědčit, že procedura je pro něj – dárce bezbolestná, rutinní a rutinně úspěšná.

Dostáváme se zde tedy do utilitaristického kalkulu: Nepatrná škoda pro jednoho může znamenat záchranu života druhého. Shimp ovšem z osobních nespecifikovaných důvodů odběr odmítl.

McFall svého bratrance žaloval. U soudu argumentoval tím, že procedura mu může zachránit život a že tento život může být zachráněn za pouze malého diskomfortu Davida Shimpa. Soud by tedy měl dárcovství kostní dřeně mocí své autority nařídit.

V médiích se následně objevila spekulace McFalla, podle které jsou on a David Shimp nevlastní bratři, což by vysvětlovalo i jinak nepravděpodobnou kompatibilitu. „Slyšel jsem, že má matka byla znásilněna Shimpovým otcem,“ uvedl McFall.

Soud konstatoval, že za hlavní etickou otázku procesu považuje otázku: „Abychom zachránili život jednoho svého člena jediným možným způsobem, můžeme jako společnost porušit absolutní právo jiného svého člena na „tělesnou bezpečnost?“ Soudci odpovídají, že ne.

Soudce John P. Flaherty Jr. konstatoval, že Shimpova pozice je sice „morálně neobhajitelná“, avšak rozsuzuje, že soud nemá právo jej přinutit k proceduře. „Morálně je toto rozhodnutí na obžalovaném a podle názoru soudu je morálně neobhajitelné. Ovšem, pokud by naše právo nutilo obžalovaného k zásahu do jeho vlastního těla, změnilo by to samotný koncept a princip, na kterém je naše společnost postavena.“ McFall zemřel 2 týdny po vynesení rozsudku.

8.2.2 Kompenzace žijících dárců Žijící dárci mohou darovat pouze jeden z párových orgánů, jako je ledvina, a v případě, kdy dárce s jedním orgánem přežije. Žijící dárci mohou darovat také tělní tekutiny a tkáně, které regenerují, jako je krev, kostní dřeň, části jater, oocyty, spermie atd. Nelze tedy darovat orgán za cenu vlastního sebezničení.

8.2.3 Renada Daniel-Patterson Kazuistika uvádí do problematiky kalkulu zisků a ztrát pro příjemce a dárce a je příkladem situace, kdy ztráta pro dárce může být natolik značná, že je eticky přijatelnější transplantaci neprovést: Zisk příjemce nevyváží ztrátu kvality života dárce. O celé

kauze referoval list New York Times a později se dostala i do řady učebnic lékařské etiky.

Renada se narodila pouze s jednou – nemocnou – ledvinou. Po dosažení školního věku chodila 7 let třikrát týdně na dialýzu. Vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemohla navštěvovat školu, stýkat se s přáteli a myslet na vzdálenější budoucnost. Renadina matka byla diabetička a jako dárkyně nepřicházela v úvahu. Otec David Patterson nežil s rodinou. Když se Renada stala -náctiletou, otec navázal s rodinou kontakt. Byl ve vězení, kde si odpykával 12letý trest, a ihned nabídl svou ledvinu k darování. Transplantace se podařila a Renada žila 2 roky normální život, imunosupresiva brala občas pravidelně, občas nepravidelně a občas je vynechávala. Po 2 letech nastalo selhání, tělo ledvinu odvrhlo a Renada se vrátila zpět do velmi nízké kvality života spojené s nutností pravidelné dialýzy. V tuto chvíli chtěl v té době 38letý uvězněný otec darovat 16leté dceři i svou druhou ledvinu.

Rodina zastávala názor, že lékaři a etická komise nemají právo hodnotit a tím méně zamítnout otcovu nabídku druhé ledviny, neboť všichni členové rodiny, matka, otec i dcera transplantaci chtějí, a nikdo z vnějšku tedy nemá právo rozhodovat o tom, co bude nebo nebude uděláno.

Otázky Etické komise ovšem vznikaly ohledně dobrovolnosti otcovy nabídky (je ve vězení), risku pro jeho zdraví (řada pacientů bez ledvin nepřežije dialýzu), pravděpodobného úspěchu (transplantace první ledviny se nakonec nezdařila), finančních nákladů pro vězeňský systém (přibližně $ 40 000 až $ 50 000 ročně jako náklady za dialýzu). Etická komise žádost odmítla s argumentem, že operace by zkrátila dárcův život. Renadě následně daroval ledvinu otcův bratr žijící v New Orleans. Ani tato transplantace se nezdařila a Renada musela docházet denně na dialýzu; otec byl mezitím propuštěn z vězení. Renada Daniel-Patterson zemřela ve 24 letech, 18. března 2007, týden před 25. narozeninami.

Ze zpětného pohledu se rozhodnutí Etické komise jeví jako prozíravé, neboť zde bylo možné použít argumentaci tzv. principu dvojího účinku.

8.2.4 Etický pohled na evropskou transplantační

legislativu Evropská unie, velmi logicky, eticky prozíravě a v obavě, aby nedošlo k exploataci marginalizovaných skupin obyvatelstva, jako jsou bezdomovci či ilegální imigranti, ustanovila již v roce 1997, aby se darování

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS245847