Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory (Ukázka, strana 99)

2

Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory

2.6

Krvácení

Jakékoli krvácení, s výjimkou pravidelného menstruačního, je nezbytné považovat za patologické. Vyžaduje maximální pozornost lékaře a pečlivé vyšetření jeho příčiny.

2.6.1 Hemoptýza, hemoptoe Hemoptýza znamená příměs menšího množství krve ve sputu, hemoptoe je vykašlávání velkého množství krve a může skončit i vykrvácením nemocného. Pří­­tomnost krve ve sputu je znamením organického postižení dýchacího systému, kardiovaskulárního aparátu nebo hematolo­­gického onemocnění.

Syndrom bývá spojen s kašlem, někdy s dušností, bolestí na hrudníku, ne­­klidem nemocného, až úzkostí.

Nejdůležitějším léčebným zákrokem je zklidnění pacienta a jeho okolí, absolutní tělesný klid v polosedě, podávání antitusik, hemostyptik. Po zklidnění krvácení je nezbytné diagnostikovat základní onemocnění a zahájit odpovídající terapii.

Nejčastější příčinou krvácení z plic je deformující bronchitida (bronchiektazie), broncho­­genní karcinom a plicní tuberkulóza.

V první řadě se musí lékař ujistit, že jde opravdu o krvácení z plic. Pomůže pečlivá anamnéza a vzhled krve ve sputu. Krev při hemoptýze či hemoptoi je jasně červená, často zpě­­něná, někdy jde jen o přítomnost malé příměsi vloček krve k bělavému nebo žluta­­vému sputu. Krev při hematemezi a součas­­ném kašli bývá tmavá, zbarvená do­­ hněda, má kyselou reakci. Při hemoptoi většího rozsahu (prasklé arteriální aneurysma) je klinický obraz alarmující. Nemocnému se řine krev z úst proudem, je jasně červená, nemocný kašle, dusí se, je neklidný.

Dušní bývají hlavně nemocní, kde je hemoptýza při základním srdečním one­­ mocnění (mitrální vada), při akutních pneumoniích nebo tromboembolické plicní nemoci.

Hlavním vyšetřením pro stanovení příčiny krvácení z plic je rentge­­nový snímek hrudníku, na jehož základě indikujeme další speciální vy­­šetřovací postupy (broncho­­ skopie, plicní tomografie, EKG, srdeční katetrizace).

Prognóza nemocných závisí na závažnosti základního procesu, který krvá­­cení vyvolal.

2.6.2 Krvácení do trávicí trubice Krvácení do trávicí trubice je zjevné (manifestní) nebo utajené (okultní). Obojí může vést k těžké anemii.

Hlavní příčiny ■■ v jícnu – varixy, hiátová hernie, ezofagitida, karcinom ■■ v žaludku a dvanáctníku – peptický vřed, slizniční eroze, karcinom ■■ v tenkém střevě – nádory ■■ v tlustém střevě a konečníku – hemoroidy, hemoragická (ulcerózní) proktokolitida, nádory a divertikly

98

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS243692

Symptomy a syndromy

2

Zjevné krvácení Zjevné krvácení se projevuje: ■■ zvracení krve (hematemeze) nenatrávené (červené barvy – tekuté či sražené) nebo natrávené kyselým žaludečním obsahem (tmavě hnědé až černé barvy, připomínající kávovou sedlinu) ■■ defekace krve nenatrávené (červené barvy – enteroragie) nebo natrá­­vené (černé barvy, tzv. dehtová stolice, meléna).

Podle způsobu vyprazdňování krve a jejího charakteru můžeme rámcově lo­­ kalizovat zdroj krvácení: ■■ při hematemezi – příčina orálně od duodenojejunálního ohbí ■■ při meléně – zdroj orálně od ileocekální chlopně ■■ při enteroragii – krev pochází z tlustého střeva nebo konečníku Okultní krvácení Chronická krevní ztráta se projevuje slabostí, únavou, ospalostí, omdlé­­váním, závratěmi, bledostí, námahovou dušností a tachykardií.

2.6.3 Hematurie Hematurie je nález krve v moči. Zdravý člověk vylučuje asi 130 000 eryt­­rocytů denně.

Při námaze se vylučování zvyšuje. Sportovci mohou mít při velkém zatížení výraznou hematurii, která mizí teprve po několika dnech klidu.

Zdrojem krvácení jsou ledviny nebo vývodné cesty močové. Za patologický se pokládá nález více než 2 milionů erytrocytů vylouče­­ných za 24 h.

Zdroj krvácení lze lokalizovat metodou tří sklenic.

Hematurie je závažný klinický příznak, který vyžaduje podrobné vy­­šetření a objasnění. Zdroj může být jak v močovém měchýři, tak v močovodech, ledvinných pánvičkách, ledvinách, event. se může jednat o extrarenální etiologii.

2.7

Horečka

Horečka je tělesná teplota zvýšená nad normální hodnoty. Udávanou nor­­mální teplotu 37 °C je nutné brát jako statistickou hodnotu, jako vrchol Gaussovy křivky. Jsou lidé, jejichž normální hodnota je několik desetin stupně nad 37 °C, jiní nedo­­sáhnou nikdy 37 °C. Tělesná teplota během dne kolísá. Nejvyšší bývá v pozdních odpoledních hodinách. Také některé fyziologické procesy, jako je menstruace, tě­­lesná práce nebo duševní roz­­rušení, zvyšují tělesnou teplotu. Za horečku lze pokládat teplotu v podpaží 38 °C a více. Pokud se teplota v podpaží pohybuje v rozmezí 37–37,9 °C, mluvíme o tzv. subfebrilní teplotě. Při opakující se této hodnotě je nezbytné ji pečlivě objektivizovat dohledem zdravotnického pracovníka. Při opakovaně potvrzeném nálezu by mělo následovat důkladné interní vyšetření. Pro možnost simulace či agravace pacientem je tento nález vždy nesnadným a nepříjemným diagnostickým problémem.

Výskyt příznaků, které provázejí horečku, se individuálně liší. Nelze s jistotou určit, zda malátnost, bolesti hlavy, sval­­stva, páteře a kloubů nejsou projevy základ­­ního onemocnění. Ty­­pická je zimnice, až třesavka při rychlém vzestupu teploty, někdy se 99

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS243692

2

Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory objeví herpes labialis, častý u pneumokokových, streptokokových a me­­ningokokových onemocnění a u ricketsióz. Při vysoké teplotě může být ne­­mocný ex­­citovaný. Zvláště u dětí se mohou objevit generalizované křeče. Příčinou horečky jsou pyrogeny, které nastaví termoregulační cen­­trum na vyšší hodnoty.

Protože horečka obyčejně nepůsobí škody a nedělá pacientovi větší obtíže, nemusí se vždy léčit antipyretiky. Tam, kde je třeba teplotu snížit (po­­operační horečka, delirium způsobené horečkou, šok s horečkou), je lépe použít stude­­ných obkladů.

U antipyretik lze očekávat vedlejší účinky, jako je např. rychlý návrat horečky doprovázený třesavkou.

Diagnóza stavů, které jsou provázeny horečkou, je často jednoduchá, pokud jsou přítomny jiné příznaky onemocnění. Jindy je obtížná, protože horečka je obecný ne­­ specifický příznak provázející řadu onemocnění. Je nutné se orientovat podle typu horečky, zda trvá krátce (méně než 2 týdny), nebo dlouho, zda je provázena vyso­­kou sedimentací, leukocytózou či leukopenií.

Krátkodobá horečka je nejčastěji způsobena infekcí. Méně častou příčinou je alergie po lécích nebo po podání cizorodého séra, tromboembolická onemocnění, he­­ molýza či dna.

Pro infekci svědčí náhlý začátek, vysoká horečka s tře­­savkou nebo bez ní, bolesti v krku, kašel, rýma, celková únava s bo­­lestmi ve svalech a kloubech, světlo­­plachost, bolesti hlavy, zvracení, prů­­jem, akutní zvětšení lymfatických uzlin nebo sle­­ziny, meningeální přízna­­ky, změny počtu leukocytů v krvi nad 12 × 109/l a pod 5 × 109/l, dysurické obtíže, bolesti v bedrech. Vždy je nutné provést bakteriologické vyšetření.

Diagnosticky složitým problémem jsou teploty nejasného původu. Tito pacienti jsou mnohdy zcela zbytečně léčeni, včetně antibiotik, ovšem bez výraznějšího terapeutického dopadu. Tyto teploty by měly trvat déle než 3 týdny (tím se vyloučí jejich virová etiologie), alespoň intermitentně být vyšší než 38,3 °C a jejich příčina není objasněna po pobytu v nemocnici nebo po delší ambulantní péči. Nejčastějšími příčinami jsou léková horečka, předstíraná horečka nebo habituální hypertermie. Ani přes veškeré úsilí nelze v současné době u této diagnózy stanovit jasnou etiologii až v 15–30 procentech případů.

2.8

Zvětšení lymfatických uzlin a sleziny

Lymfatické uzliny a slezina jsou tvořeny lymfatickou tkání a buňkami mononuk­­ leárního fagocytujícího systému. Důsledkem je jejich reakce formou zvět­­šení při řadě onemocnění.

2.8.1 Zvětšení lymfatických uzlin (lymfadenopatie) U zdravého jedince nejsou lymfatické uzliny viditelné ani hmatné. Zřetelně hmat­­nou lymfatickou uzlinu považujeme za zvětšenou a musíme hledat pří­­činu jejího zvětšení.

Zvětšená lymfatická uzlina je hmatná jako v podkoží uložená „bulka“, nejčastěji na místech, kde jsou lymfatické uzliny uspořádány do skupin nebo v povodí příslušné lymfatické cévy. Na krku jsou to nadklíčkové oblasti před a za kývačem, pod bradou a čelistí, v oblasti trapézových svalů, záhlaví, oblasti šíje, před a za boltcem, v podpaží, podklíčkové oblasti, oblasti lokte, slabiny a podkolenní jamka.

100

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS243692