7
Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění
Tab. 7.3 Doporučené denní dávky diuretik při chronickém srdečním selhání Diuretika
Počáteční dávka (mg)
Obvyklá denní dávka (mg)
furosemid
20−40
40−240
bumetanid
0,5−1,0
1−5
5−10
10−20
bendoflumethiazid
2,5
2,5−10
hydrochlorothiazid
25
12,5−100
metolazon
2,5
2,5−10
2,5
2,5−5
• kličková diuretikaa
torasemid • thiazidová diuretika
b
c
indapamid
• draslík šetřící diuretika
d
ACE-I/ARB ano
ACE-I/ARB ne
ACE-I/ARB ano
ACE-I/ARB ne
spironolakton/eplerenon
12,5−25
50
50
100−200
amilorid
2,5
5
5−10
10−20
triamteren
25
50
100
200
a
perorální nebo intravenózní; může vyvstat nutnost dávku upravit podle stavu objemu tekutin/hmotnosti; nadměrné dávky mohou vést k poškození ledvin a ototoxicitě b thiazidová diuretika nepoužívejte při vypočtené glomerularní filtraci < 30 ml/min/1,73 m 2 , pokud nejsou předepsaná současně s kličkovými diuretiky c indapamid je nethiazidový sulfonamid d vždy se dává přednost antagonistům mineralokortikoidních receptorů, tzn.spironolactonu/eplerenonu; amilorid a triamteren se nesmějí s MRA kombinovat
■ Akutní srdeční selhání Diuretika jsou pro jasné klinické účinky v léčbě akutního srdečního obecně akceptována a běžně používána. Proto nejsou k dispozici žádné randomizované studie o jejich vlivu na symptomatologii i prognózu. Podle klinických zkušeností však dochází u většiny případů po podání diuretik ke zmírnění obtíží a k ústupu známek městnání. Diuretika jsou indikována u pacientů s akutním srdečním selháním, kteří mají známky retence tekutin. Po podání furosemidu dochází k vazodilataci v žilním řečišti, klesají plnící tlaky pravé i levé srdeční komory a snižuje se městnání v periferii i v malém oběhu. Dochází i ke snížení plicní cévní rezistence. Z uvedených důvodů proto u většiny nemocných vede diuretická léčba k rychlé symptomatické úlevě, k ústupu dušnosti a otoků. Vysoké dávky diuretik u chronického srdečního selhání mohou negativně ovlivňovat prognózu navozením přílišné neurohumorální aktivace a zvýšením rizika hypokalemie a arytmií. Intravenózní podání furosemidu je preferováno v léčbě akutního srdečního selhání pro jeho rychlý
80
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS234234
Diuretika
7
a silný klinický účinek. Nemocní s akutní dekompenzací chronického srdečního selhání vyžadují díky aktivaci renálních kompenzačních mechanismů obvykle značně vyšší dávky furosemidu. Kontinuální infuze furosemidu v dávce 5–20 mg/hodinu může mít větší efekt než bolusové podání. ■ Ostatní indikace V ostatních indikacích jsou indikovány převážně kličková diuretika nebo spironolakton. S výjimkou hyperkalciurie (prevence tvorby vápníkových konkrementů), kde je indikován HCTH. Jiné indikace jsou: • edémy u jaterní cirhózy, u nefrotického syndromu, v těhotenství u pozdních gestóz • edémy při snížení renálních funkcích • edémy u žilních onemocnění a při edémech u popálenin po dodání albuminu • spironolakton nebo kanreonát u edematózních stavů s patogenetickou účastí sekundárního hyperaldosteronismu, zvláště spojené s hypokalemií i známkami buněčného deficitu draslíku, jaterní cirhóza zejména spojená s ascitem anebo edémy, nefrotický syndrom, městnavé srdeční selhání zejména pravostranné; idiopatické edémy včetně premenstruálních stavů. U primárního hyperaldosteronismu (Connův syndrom): k terapeutickému testu, ke krátkodobému preoperačnímu léčení nebo k dlouhodobému podávání u nemocných s poměrně nízkou produkcí aldosteronu adenomem a špatným celkovým stavem, který zvyšuje výrazně operační riziko.
7.5
Nežádoucí účinky diuretik
Na prvním místě je to hypovolemie s následným prerenálním selháním, zvláště u silně působících kličkových diuretik. U thiazidových a kličkových diuretik hypokalemie s nebezpečím vzniku arytmií, na kterých se může spolupodílet i hypomagnezemie. Naopak u kalium šetřících diuretik a vyšších dávkách spironolaktonu hrozí při současném podávání inhibitorů ACE nebezpečí hyperkalemie. Z metabolických poruch jsou to porucha glycidové tolerance, lipidového metabolismu a hyperurikemie. Na tyto metabolické účinky myslíme zvláště při léčbě hypertenze. Další vedlejší účinky jsou uvedeny v tabulce 7.4. Tab. 7.4 Vedlejší a nežádoucí účinky diuretik Exkreční hypovolemie renální selhání hypokalemie thiazidová a kličková diuretika hyperkalemie kombinace ACEi/ARB a MRA hypomagnezemie ztráta vodíkových iontů a chloridů retence bikarbonátů
81
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS234234
7
Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění
Tab. 7.4 (pokračování) Metabolické (hlavně thiazidová diuretika) hyperurikimie porucha tolerance glukózy, hyperglykemie porucha lipidového metabolismu zvýšení cholesterolu, TG, LDL Ostatní arytmie – hypokalemie aktivace renin-angiotenzinového systému ototoxicita ve spojení s cefalosporiny, aminoglykosidy bulózní dermatitida po furosemidu
Literatura FILIPOVSKÝ J, WIDIMSKÝ J, CERAL J, a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012; 58: 785–801. OPIE LH, VICTOR RG. Diuretics. pp. 93–118. In Opie LH, Gersh BJ, et al. Drugs for the Heart. 8th Ed. Saunders Elsevier 2013. ROSOLOVÁ H. Diuretika v léčbě arteriální hypertenze. Acta medicinae 2015; 8: 35–36. SOUČEK M. Indapamid v léčbě vysokého krevního tlaku. Causa Subita 2012; 4: 156–159. ŠPINAR J, ŠPINAROVÁ L, VÍTOVEC J. Diuretika v monoterapii a v kombinaci s diuretiky a nediuretiky v léčbě hypertenze. Vnitř Lék 2013; 59: 486–494. ŠPINAR J, HRADEC J, ŠPINAROVÁ L, VÍTOVEC J. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 2016; 58: e530–e568, VÁCLAVÍK J, SEDLÁK R, PLACHÝ M, et al. Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randonmized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011; 57: 1069–1075.
82
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS234234