84 Chirurgie hlavových a periferních nervů C1 1 2 C2 3
C3
A C4
4
5
C5
6 7 8
C6 9 10
C7
t.s.
C8
t.m.
B t.i. 11
Th1
f.l. 14 15 17 16
24 18
13 21 f.p.
12
f.m.
23 22 20 19
Obr. 13.2 Plexus cervicalis a plexus brachialis – schéma větvení21 C1–Th1 – rr. anteriores míšních nervů A – plexus cervicalis 1 r. muscularis pro m. rectus capitis a pro m. longus capitis 2 r. muscularis pro m. rectus capitis lateralis 3 r. muscularis pro m. longus capitis a pro m. longus colli 4 radix inferior ansae cervicalis 5 n. occipitalis minor 6 n. auricularis magnus 7 n. transversus colli 8 nn. supraclaviculares B – plexus brachialis t.s. – truncus superior (plexus brachialis) t.m. – truncus medius (plexus brachialis) t.i. – truncus inferior (plexus brachialis) f.l. – fasciculus lateralis (plexus brachialis) f.m. – fasciculus medialis (plexus brachialis) f.p. – fasciculus posterior (plexus brachialis)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
n. phrenicus n. dorsalis scapulae n. suprascapularis n. thoracodorsalis n. thoracicus longus nn. subscapulares n. subclavius n. pectoralis medialis et lateralis n. phrenicus accessorius n. musculocutaneus n. medianus n. ulnaris n. cutaneus brachii medialis n. cutaneus antebrachii medialis n. radialis n. axillaris
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS229843
Plexus brachialis 85
18 19 1
2 3
13
4 5 6 7 8 11 13
14
12
9 10
15 16 17
Obr. 13.3 Plexus cervicalis a plexus brachialis ve vztahu k mm. scaleni a k a. subclavia21 11 clavicula (podle její polohy se na plexus brachialis rozlišuje 1 ganglion cervicale superius trunci sympathici pars supraclavicularis a pars infraclavicularis) 2 truncus sympathicus dexter 12 n. axillaris 3 a. vertebralis 13 nn. subscapulares 4 ganglion cervicale medium trunci sympathici 14 n. suprascapularis 5 m. scalenus anterior 15 n. thoracodorsalis 6 plexus brachialis, šikmo vystupující z fissura scalenorum 16 n. thoracicus longus 7 m. scalenus medius 17 n. phrenicus 8 m. scalenus posterior 18 m. longus capitis 9 a. subclavia při výstupu z fissura scalenorum spolu se 19 m. longus colli svazky plexus brachialis – tepna přechází v a. axillaris 10 ansa subclavia a ganglion stellatum trunci sympathici
ždý ze svazků končí jako dvě konečné větve: z laterálního vzniká n. musculocutaneus a zevní část n. medianus, z mediálního vnitřní část n. medianus a n. ulnaris a z dorzálního n. radialis a n. axillaris (obr. 13.4).21 Výše popsané zdrojové nervy nejsou konstantní, existují dvě variace: prefixovaný (C4–C8) a postfixovaný typ (C6–Th2), které se vyskytují až u poloviny populace.102 Před trakčním poškozením je míšní nerv chráněn jednak durálními záhyby (rukávy), které volně přecházejí v perineurium, a zároveň fibrózním spojením mezi epineuriem a transverzálním výběžkem v oblasti foramina v úrovni C5–C7. Tato spojení chybí v úrovni C8–Th1 – dolní kořeny by tedy měly být více náchylné k avulzi (preganglionární léze), zatímco u horních nervů je více očekávatelná ruptura (postganglionární léze).53 Přední kořeny jsou kratší než zadní, trhají se tedy snadněji.112
13.2 Zavřená poranění Poranění pažní pleteně se obecně klasifikují podle úrovně ve vztahu ke klíční kosti (obr. 13.5) a spinálnímu gangliu (obr. 13.6): •• supraklavikulární: −− supraganglionární – avulze či foraminální ruptura kořene −− infraganglionární – extraforaminální ruptura kořene pod ganglion spinale či postižení distálnějších partií plexus brachialis •• infraklavikulární – postižení nejdistálnějších částí plexus brachialis či jednotlivých nervů
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS229843
86 Chirurgie hlavových a periferních nervů
7
6
5
4
2
1
3
18
8 9 10
11
12 13
14 15 16 17
Obr. 13.4 Plexus brachialis – retroklavikulární a infraklavikulární část21 10 n. radialis 1 fasciculus lateralis plexus brachialis 11 n. axillaris 2 n. musculocutaneus 12 n. cutaneus brachii posterior (z n. radialis) 3 fasciculus medialis plexus brachialis 13 n. cutaneus brachii lateralis inferior (z n. radialis) 4 n. ulnaris 14 n. intercostobrachialis (z mezižeberního nervu Th1) 5 n. cutaneus antebrachii medialis 15 n. intercostobrachialis (z mezižeberního nervu Th2 a Th3) 6 n. thoracodorsalis 16 n. thoracicus longus 7 v. cephalica 17 rr. cutanei laterales mezižeberních nervů 8 n. medianus 18 nn. pectorales 9 a. axillaris
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS229843