98 / Psychiatrické minimum
AFEKTIVNÍ PORUCHY, DEPRESE (DEPRESE ENDOGENNÍ, VELKÁ DEPRESE), MÁNIE
Afektivním poruchám věnuje Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (MKN-10) označení F30 až F39, a zahrnuje především depresivní a manické psychopatologické obrazy. U těchto poruch se aktuální propuknutí nemoci nazývá fáze (na rozdíl od schizofrenie, kde se nazývá ataka). V období fáze pacient prožívá depresi nebo mánii, jakmile však porucha odezní, pacient má období plného zdraví, které se nazývá remise. Remise u afektivních poruch, pokud u nich není příměs schizofrenních příznaků, jsou kvalitní a nezanechávají na osobnosti žádné následky typu schizofrenního defektu (deficitu) osobnosti. O depresích i o mániích v obecném smyslu již bylo pojednáno v kapitole Základní psychiatrické pojmy. Nyní se dostáváme k tomu, jak jsou tyto poruchy rozděleny a jaký mají průběh. Jak jsem již uvedla, současná Mezinárodní klasifikace nemocí setřela rozdíly mezi depresí endogenní a neendogenní, což je podle mého názoru velká škoda. Já si však na tomto místě dovolím při vysvětlování této choroby držet se původního rozdělení, protože v něm vidím logiku a mnoho výhod, a také proto, že endogenní deprese má svou povahou blíže ke schizofrenii než k depresím neendogenním. Endogenní deprese je v podstatě totožná s anglickým termínem velká deprese (major depression), kterou používá světová literatura. Termín „endogenní“ je příznačný proto, že deprese vzniká z vnitřních příčin organismu, dosud ne plně objasněných. V literatuře můžeme najít různé hypotézy o působení biochemických procesů a funkce různých receptorů. Ty se sice pokoušejí vysvětlit depresi na buněčné úrovni, neobjasňují však její příčinu, tedy proč k poruše dochází. Endogenní charakter depresivní poruchy může mít podle MKN-10 jednak deprese v rámci bipolární afektivní poruchy (F31), jednak depresivní fáze (F32) a dále periodická depresivní porucha (F33). V literatuře (Mitschell et al. 2011; Smith, Craddock 2011) však probíhají diskuse o tom, do jaké míry jsou psychopatologické obrazy deprese u těchto diagnostických jednotek rozdílné, nebo stejné. Moje osobní zkušenosti podporují ty názory, že jsou velice po-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225392
Afektivní poruchy, deprese (deprese endogenní, velká deprese), mánie / 99
dobné. Zdá se mi, že je nadbytečné, nebo možná i zbytečné, ony tři kategorie depresí – F31, F32 a F33 – od sebe oddělovat, protože se vlastně jedná o tutéž chorobu. Když totiž u pacienta propukne první fáze této endogenní čili velké deprese, tak další vývoj nelze do budoucna předvídat. Ten může probíhat třemi způsoby: 1. tato první depresivní fáze je také fází poslední, ale to nemůžeme nikdy dopředu vědět, to můžeme s jistotou říci až po smrti pacienta, 2. tato první depresivní fáze se bude v životě pacienta opakovat, tedy bude to deprese periodická, což však také dopředu nemůžeme vědět, a 3. tato první depresivní fáze se bude v životě pacienta opakovat a bude se střídat s fázemi manickými, což také dopředu nemůžeme vědět. Takže vše ukáže teprve čas. Rozhodující u první depresivní fáze je její psychopatologický obraz. Jestliže tedy u někoho propukne poprvé v životě deprese, která má endogenní charakter, pak další vývoj choroby sice nemůžeme dopředu odhadnout, ale je třeba pacienta vždy upozornit na to, že nemoc se mu může vrátit, a to jak v podobě nové deprese, tak v podobě mánie. Průběh uvedených afektivních poruch může být velmi různý. Někdy se u pacienta nakumulují třeba tři depresivní fáze v jednom roce, pak je pět let remise, pak je opět depresivní fáze, tři roky remise, pak dvě depresivní fáze za sebou, pak opět remise, pak třeba mánie a opět deprese atd. Ve své praxi jsem viděla opravdu mnoho endogenních depresí a nejednou se stalo, že u pacienta třeba až po dvaceti či třiceti letech periodických depresí se najednou objevila mánie a pak zase pokračovaly fáze depresivní. To je také jeden z důvodů, proč se domnívám, že bipolární afektivní porucha, periodická endogenní deprese a periodická mánie je jedna a táž choroba. Nejsou také ojedinělé případy, kdy se deprese tzv. přehoupne do mánie a naopak, takže se můžeme setkat s pacientem, který přijde do ordinace v depresi, po antidepresivní léčbě se přehoupne do mánie, po antimanické léčbě se zase přehoupne do deprese, pak opět do mánie, čili jeho stav se takto vlní okolo pomyslné vodorovné přímky znázorňující normu. Existuje také periodická mánie, což jsou opakované fáze vždy pouze manické, ale opět za života pacienta nemůžeme předvídat, jestli se po čase neobjeví deprese. Označení F30 podle MKN-10, tedy tzv. manická fáze, opět označuje jen první fázi mánie, k čemuž mám obdobný komentář jako u první fáze deprese. Pokud jde o frekvenci výskytu, nejčastější je periodická deprese, méně častá je bipolární afektivní porucha a spíše vzácná je periodická mánie. Všeobecně lze říci, že manických stavů se vyskytuje mnohem méně než stavů depresivních. Afektivní poruchy, tedy deprese, popř. mánie, propukají poprvé v životě okolo třicátého roku života a postihují častěji ženy než muže. Je pro ně typické také zhoršování v období jara a podzimu, někdy i v období předjaří (počátek března) a nástupu podzimu (počátek září).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225392
100 / Psychiatrické minimum
Psychopatologický obraz endogenní deprese i mánie jsou popsány v kapitole Základní psychiatrické pojmy, avšak nyní bych shrnula nejdůležitější fakta. Depresivní nálada je obvykle dosti hluboká, a hlavně je neodklonitelná. Někdy je spojena s apatií, jindy s anxietou. Pacient je tedy někdy utlumený bez zájmu (anhedonická deprese), jindy je úzkostný. Psychomotorické tempo je zpomaleno, pacient je tedy pomalý v myšlení, v řeči i v pohybech. Stav je horší ráno (ranní pessima). Během dopoledne nebo u někoho až v odpoledních a večerních hodinách se zlepšuje. Spánek je narušen tak, že pacient snadno a brzy usne, ale brzy se probouzí, obvykle mezi půlnocí a třetí hodinou ranní. Často hned po probuzení pacient pociťuje úzkost. K poruchám nálady a dynamogenie, tedy psychomotorického tempa, se často přidružují poruchy myšlení, různé výčitky a projevy mikromanické a obavné, které mohou dosahovat až hloubky bludů. Jindy se vykytují příznaky hypochondrické, opět až do hloubky bludů. Někdy jsou přítomny i sluchové halucinace. Mohou se vyskytovat také suicidální projevy od suicidálních myšlenek až po suicidální pokusy. Psychopatologický obraz mánie je rovněž popsán v kapitole Základní psychiatrické pojmy. Kdybychom jej měli shrnout, jedná se o zvýšenou, nepřiměřeně veselou náladu a zrychlené psychomotorické tempo, zrychlenou dynamogenii. Pacient je neklidný, stále aktivní, avšak jeho aktivita není tvůrčí, produktivní, je planá. Obvykle také hodně utrácí peníze, většinou za nepotřebné věci. Nespavost je výrazná, někdy je naprostá insomnie po celou noc, kdy pacient pobíhá a stále něco dělá, čímž obvykle ruší svoje okolí. Mohou být přidruženy megalomanické projevy až bludy. Existuje také psychopatologický obraz smíšeně manicko-depresivní nebo depresivně-manický, kdy se v jednu dobu míchají dohromady příznaky obou pólů této choroby. Obraz je pak velmi zajímavý a pestrý, ale to již přesahuje rámec této knihy. Pokud jde o uvědomování si choroby, tedy nozognozii, jak v depresi, tak v mánii bývají pacienti valnou většinou nekritičtí, tedy mají anozognozii.
LÉČBA AFEKTIVNÍCH PORUCH Léčba endogenní deprese stojí především na lécích – antidepresivech. Antidepresivum volíme podle charakteru deprese, což nejlépe určí psychiatr. Rámcově však můžeme říci, že u anxiózních depresí volíme spíše antidepresiva tlumivá, u útlumových depresí spíše antidepresiva budivá. Tlumivá antidepresiva se podávají večer, budivá ráno. Někdy je třeba podat kombinaci dvou antide-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225392