dále jejich deriváty heroin, braun, ale i pethidin (Dolsin), metadon apod. Uvedené látky a přípravky vyvolávají velmi rychlou a silnou závislost, a to jak psychickou, tak biologickou. Prototypem látek této skupiny je morfin, který se izoluje ze zaschlé šťávy z makovic (opium). Po dlouhém výzkumném úsilí byly v roce 1976 objeveny receptory pro opioidní látky. Vazbové studie prokázaly existenci alespoň tří typů opioidních receptorů, které se označují µ (mí, OP 3), δ (delta, OP 2) a κ (kappa, OP 1).194 Novější výzkumy ukazují na existenci čtvrtého typu opioidních receptorů označované jako σ (sigma). Stejné receptory fungují i pro endogenní peptidy produkované přímo centrální nervovou soustavou (endorfiny, enkefaliny a dynorfiny), které mají analogický účinek jako opioidy. Dnes je známo více než dvacet těchto sloučenin.195 Opiáty vyvolávají stav a pocity uvolnění, útlumu, po požití dochází k omezení funkcí paměti, myšlení, pozornosti, poznávací funkce jsou zpomaleny. Při intravenózní aplikaci se kůží rozlévá pocit tepla. Opiáty mají euforický, analgetický a uklidňující efekt, nicméně první zkušenost s opiáty může být také nepříjemná, doprovázená nauzeou a zvracením.196 Obvykle je však nálada euforická, později dochází k celkové otupělosti, nastupující odvykací stav je spojen s úzkostí, pocením, nervozitou, neklidem, nespavostí, podrážděností, strachem, zvýšením krevního tlaku, zrychlením srdeční činnosti (tachykardie) a svalovými křečemi, někdy nesnesitelnými. Odvykací stav, ač může trvat 7–10 dní, není životu nebezpečný. Letálně může skončit těžká intoxikace heroinem (zejména z důvodu přítomnosti balastních látek).197 Opakovaná intoxikace opiáty vyvolává drastické a možná i nevratné změny v mozku. Obzvláště ohroženými částmi mozku jsou amygdala, hippokampus a mozková kůra. Jedním z důsledků je i snížená citlivost vůči účinkům ostatních drog, ale například i analgetik. Léčba závislosti na opioidech (a především na heroinu jakožto zástupci této skupiny psychoaktivních látek vyvolávajícím nejtěžší závislosti) má dlouhou tradici a je dobře propracována. Základem je tzv. substituční léčba. Její podstatou je řízené a pod lékařským dohledem vykonávané podávání předepsané psychoaktivní látky, která je farmakologicky příbuzná s látkou, na níž vznikla závislost. Substituční léčba je standardním léčebným postupem, který svou charakteristikou patří do postupů harm reduction (minimalizace zdravotních a sociálních rizik). Jedná se o časově neomezenou udržovací terapii, která odkládá splnění konečného cíle, tj. trvalé a důsledné abstinence, na dobu, kdy bude pacient objektivně i subjektivně schopen abstinenčně orientovanou léčbu podstoupit. Do té doby chce udržet a zlepšit pacientův somatický a psychický stav. Substituční léčba je metodou první volby pro pacienty, kteří nejsou schopni přijmout terapeutické metody, jejichž primárním cílem je abstinence od návykových látek. Nástrojem této léčby je podávání substituční látky jiným než nitrožilním způsobem, a to v množstvích, která efektivně
194
195
196
197
Pasternak, G. W. Pharmacological mechanisms of opioid analgesics. Clinical Pharmacology, 1993, 16, s. 1–18. Akil, H. et al. Molecular and neuroanatomical properties of the endogenous opioid systems: implications for the treatment of opiate addiction. Seminars in Neuroscience, 1997, vol. 9, s. 70–83. Jaffe, J. H. Drug addiction and drug abuse. In Gilman, A. G. et al. (eds.) Goodman and Gilman’s pharmacological basis of therapeutics, 8th ed. New York: Pergamon Press, 1990, s. 522–573. Raboch, J., Pavlovský, P. Psychiatrie. Praha: Triton, 1998.
——— 98 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225366
Snížení rizik plynoucích z injekčního užívání (substituční látky se užívají obvykle perorálně či sublingválně, a tedy není riziko nákazy AIDS, záněty jater, syfilidou apod.). Odstranění nutnosti obstarávat si prostředky na drogy trestnou činností (krádežemi, loupežemi). Snížení euforie (rauše), která znemožňuje uživatelům opiátů normální komunikaci s okolím. Pravidelný styk uživatele drog se sociální pracovnicí a lékařem (musí si náhražkovou drogu osobně vyzvedávat), a tedy šanci pozitivně uživatele ovlivňovat k abstinenci, nalezení práce atd. Snížení rizik, jež díky pohybu uživatele opiátů na černém trhu nese celá společnost. Látky využívané k substituční léčbě se váží na opioidní receptory v mozku a vytěsňují z nich samotné opiáty. Obecně však platí, že je žádoucí, aby substituční látka měla delší dobu působnosti než droga, jíž vytěsňuje. Základem substituční léčby jsou dnes především dvě látky – metadon a buprenorfin. Metadon je syntetická látka připravená poprvé roku 1937. Je metabolizován pomalu a je velmi dobře rozpustný v tucích, díky tomu účinkuje v organismu déle než opioidy. Metadon umožňuje podávání pouze jednou za den při detoxikaci heroinu a při odvykacích programech. Odvykací symptomy jsou obecně méně závažné než u morfinu a heroinu při stejných dávkách, ale trvají podstatně déle. Při řádném užívání neotupuje metadon kognitivní funkce a snižuje bažení po opiátech, čímž výrazně snižuje riziko drogových recidiv. Vyšší efektivity léčby závislosti na opioidech se dosahuje kombinací metadonové léčby s psychoterapií a dalšími terapeutickými technikami.199 Koncem devadesátých let 20. století se začal jako substituční látka intenzivněji zkoumat derivát metadonu známý pod zkratkou LAAM (levo-alfa-acetylmethadol). Má delší dobu účinku, proto postačí, je-li podáván po 48–72 hodinách a nikoliv denně, jak je tomu u metadonu. Buprenorfin, který je u nás známý jako součást preparátu Subutex, byl objeven v roce 1960. Působí déle než přírodní opioidy a déle než metadon. Má analgetický, sedativní a mírný antidepresivní účinek. V terapii závislosti na opioidech se Subutex užívá výhradně sublingválně. Při užívání nesmí být polknut, protože v trávicím traktu je enzymaticky metabolizován už ve stěně střevní na neúčinné metabolity. Buprenorfin má silnou afinitu především k μ a κ receptorům. Na receptory se váže velmi pevně, dokonce tak pevně, že vytlačí z vazby jiné látky, například heroin nebo metadon. Na rozdíl od opioidů prakticky nedochází k tlumení dýchací činnos-
198
199
Zneužívání psychoaktivních látek
potlačují pacientovy odvykací příznaky a umožňují všestranně zlepšit kvalitu jeho života. 198 Podáváním substituční látky z rukou lékaře se sleduje několik cílů:
WHO. Expert committee on drug dependence: thirtieth report. WHO Technical Report Series, No. 873. Geneva: Health Organization, 1998. Krambeer, L. L. et al. Methadone therapy for opioid dependence. American Family Physician, 2001, 15, s. 2404–2410.
————————————————— 99 ———
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225366
ti, proto je buprenorfin relativně bezpečnou látkou.200 Buprenorfin navázaný na receptory se z vazby uvolňuje jen velmi pomalu. To prodlužuje jeho účinek a činí z něj lék, který může být s výhodou použit při detoxifikaci a substituci při závislosti na opioidech. V současné době se rozšiřuje použití preparátů obsahujících vedle buprenorfinu také naloxon nebo naltrexon (u nás preparát Suboxon). Tyto látky konkurují opioidům ve vazbě na receptory, a blokují tak všechny jejich účinky. Přípravky s obsahem naloxonu a naltrexonu jsou tedy důležité v prevenci recidivy závislosti na opioidech.201
Závislost na kanabinoidech Hlavní psychotropní složkou konopí (Cannabis sativa) je látka označovaná jako δ-9-tetrahydro kanabinol (THC). Z rostliny se získává hašiš a marihuana. Jsou to nejužívanější nezákonné drogy na světě. Po užití (nejčastěji kouřením, ale i konzumací faktickou) dochází ke stavu euforie, k psychickému uvolnění. Efekt nastupuje po 15–30 minutách po intoxikaci a trvá 2–6 hodin. Kanabinoidy se v těle akumulují po velmi dlouhou dobu. V moči se jejich metabolity nacházejí ještě tři dny po vykouření jediného jointu! U těžkých kuřáků marihuany se v moči nacházejí stopy ještě šest týdnů od poslední intoxikace. Někteří lidé nepokládají užívání marihuany za škodlivé, užívání je pokládáno za méně nebezpečné než užívání alkoholu. Mnohé studie jí dokonce přisuzují léčebný účinek, zejména u pacientů s AIDS a onkologickými onemocněními.202 Účinek intoxikace kanabinoidy se projeví zpomalením vnímání času a zostřením smyslového vnímání. Dostavují se i pocity vyšší sebedůvěry a zvýšené tvořivosti, které však nejsou doprovázeny skutečným zlepšením výkonu. Dochází k poruchám krátkodobé paměti a psychomotorické koordinace. Popisována bývá i snížená citlivost k bolesti a zvýšená chuť k jídlu.203 Kanabinoidy se v těle váží na dva různé typy receptorů – CB-1 receptory, které se uplatňují v centrální nervové soustavě, a CB-2 receptory, které jsou lokalizovány v periferních tkáních, především na úrovni imunitního systému.204 Ačkoliv jsou kanabinoidy široce užívané látky, mechanismus jejich účinku není dosud plně objasněn, souvisí však s aktivitou dopaminergních neuronů. Tolerance vůči kanabinoidům se vyvíjí rychle. Abstinenční příznaky jsou jen nevýrazné a málo časté (obvykle
200
201
202
203
204
Barnett, P. G., Rodgers, J. H., Bloch, D. A. A meta-analysis comparing buprenorphine to methadone for treatment of opiate dependence. Addiction, 2001, 96, s. 683–690. Fischer, G. et al. Treatment of opioid-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction, 2000, 95, s. 239–244. Tramer M. R. et al. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. British Medical Journal, 2001, 323, s. 16–21. O’Brien, C. P. Drug addiction and drug abuse. In Brunton, L. L., Lazo, J. S., Parker, K. L. (eds.). Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics, 10th ed. New York: McGraw Hill, 2001, s. 621–667. Munro, S., Thomas, K. L., Abu-Shaar, M. Molecular characterization of a peripheral receptor for can nabinoids. Nature, 1993, 365, s. 61–65.
——— 100 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS225366