1
Vybrané kapitoly z intenzivní péče • nedůslednosti v označování elektrických zásuvek a příslušných napájecích okruhů promítající se do dlouhé reakční doby údržby při obnově napájení v místnostech pro lékařské účely • nedostatečná, jen formální pravidelná údržba a revize • chybějící místní provozní bezpečnostní předpisy pro havárie v napájení elektrickou energií s jasným určením postupů, kontaktních osob a způsobů jejich rychlého přivolání Těchto několik příkladů rizik spojených s užíváním zdravotnických prostředků pouze naznačuje možnost využití včasného varování opírajícího se o zkušenosti s nežádoucími příhodami na jiných zdravotnických pracovištích. K systematickému sledování lze využívat řadu zahraničních zdrojů specializovaných na zvyšování bezpečnosti a spolehlivosti zdravotní péče, např. http://www.mhra.gov.uk, http://www.jointcommission.org, http://patientsikkerhed.dk. Použité a další doporučené zdroje HŘIB Z., VYCHYTIL, P. Stručný teoretický úvod do problematiky nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče [On-line]. Dostupné na http://www.lf3.cuni.cz/miranda2/ export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/NU/metodika/Teoreticky_uvod_NU.pdf MEDDEV 2.4/1, rev. 9 Classification of medical devices, přístupné jen v angličtině na http:// ec.europa.eu/health/medical-devices/documents/guidelines/index_en.htm; nebo starší, avšak do češtiny přeložený MEDDEV 2.4/1, rev. 8. ČSN EN 60601-1 ed.2 Zdravotnické elektrické přístroje – Část 1: Všeobecné požadavky na základní bezpečnost a funkčnost (36 4801). Technická norma vydaná v 6/2007. ČSN 33 2140 Elektrický rozvod v místnostech pro lékařské účely. Technická norma vydaná v 10/1986. ČSN 33 2000-7-710 Elektrické instalace nízkého napětí – Část 7-710: Zařízení jednoúčelová a ve zvláštních objektech – Zdravotnické prostory. Technická norma vydaná v 1/2013. Zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních Zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích
1.6
Etické aspekty intenzivní péče
1.6.1 Etické souvislosti intenzivní péče Radek Ptáček Péče o nemocné je činnost s výrazným etickým rozměrem. Lékaři a zdravotníci musí přijímat rozhodnutí, která mohou ovlivnit svobodu člověka nebo jeho život. Musí řešit problémy, které nezávisejí pouze na jejich odborných znalostech, ale i na jejich názorech a přesvědčeních. Na zdravotníky a lékaře jsou tak kladeny vysoké nároky odborné i etické. Jejich povolání je chápáno jako poslání a společnost předpokládá, že zdravotník i lékař budou mít vysoké morální hodnoty. Etika se tak stává neoddělitelnou součástí moderní medicíny. 58
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS224273
Vymezení a koncepce oboru
1
Etika jako věda
Etika (ethos – mrav) je obvykle definována jako teorie morálky nebo jako nauka o hodnotově orientovaných intencích a jednání člověka. Etika je disciplínou praktické filozofie a zabývá se zkoumáním hodnot a principů, které usměrňují lidské jednání v situacích, kdy existuje možnost volby prostřednictvím svobodné vůle. Hodnotí činnost člověka z hlediska dobra a zla. Na rozdíl od morálky, která je blíže konkrétním pravidlům, se etika snaží najít společné a obecné základy, na nichž morálka stojí, popř. usiluje morálku zdůvodnit. Etika se dále může dělit podle oblasti aplikace. V medicíně obvykle nacházíme dva základní pojmy: bioetika a lékařská etika. • Bioetika (bios – život, etika – mravnost) je obecnější pojem, nadřazený pojmu lékařská etika. Obvykle ho chápeme jako zkoumání etických problémů nejen v lékařské praxi, ale též ve výzkumu, který se člověkem v nejširších kontextech zabývá (biologie, biofyzika, chemie, farmacie). V širším významu se pojem používá též pro označení etické problematiky veškerého života na Zemi (tedy například i v souvislosti s ekologií). • Medicínská etika je pojem, který souhrnně označuje etické problémy v klinické medicíně, tedy v kontaktu zdravotníka s pacientem. V české literatuře najdeme souběžně užívání pojmu „lékařská etika“, popřípadě „zdravotní“ či „zdravotnická etika“. Ve světové literatuře a praxi se používá souhrnný anglický pojem „medical ethics“, nejlépe odpovídající pojmu medicínská etika. Etické rozhodování obvykle vychází z konkrétní etické teorie nebo názorového směru, např. utilitarismu, deontologie. Nejrozšířenějším teoretickým východiskem etického rozhodování v dnešní medicíně jsou tzv. biomedicínské principy.
Základní bioetické principy
Bioetika v současné době představuje univerzální názorové východisko, které se po užívá při řešení nejširší etické problematiky v etice a zdravotnictví. Obvykle se uvádějí čtyři základní principy biomedicíny, které v oblasti intenzivní péče mají navíc své specifické rysy: • Autonomie – respekt k autonomii pacienta je základním požadavkem. Je výzvou k partnerskému vztahu mezi lékařem a pacientem/klientem. Podmínkou však je, že je pacient schopen rozhodnout o vlastní osobě racionálně a pochopit informaci o svém stavu a o navrhovaném postupu (např. o nutnosti hospitalizace, umělé ventilace). V intenzivní péči partnerský vztah zdravotníka s pacientem není obligátní. Nicméně pacient vždy očekává empatické a ujišťující chování a jednání lékaře/zdravotníka. Porucha vědomí, nesnesitelná bolest nebo jiné obtíže mohou omezit možnost partnerské komunikace. Informace je sice lékařem/zdravotníkem hlasitě sdělena, ale reakce na ni a informovaný souhlas jsou nevalidní. Etické otázky autonomie v intenzivní péči patří mezi nejčastější a nejzávažnější. • Non-maleficence – jde o princip „neublížit“ – a to jakýmkoliv prostředkem – úmyslně i neúmyslně. Intenzivní medicína musí často volit invazivní postupy, jež zasahují integritu jedince (např. hrudní drenáž, tracheotomii, omezovací prostředky). Princip non-maleficence v těchto případech říká, že aplikovaný postup by pro pacienta neměl zvyšovat riziko závažných komplikací, nebo být dokonce přímo příčinou zhoršení stavu. Jestliže zcela pomineme případy, kdy chce lékař nebo zdravotník pacientovi ublížit záměrně, principy non-maleficence jsou porušovány 59
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS224273
1
Vybrané kapitoly z intenzivní péče nejčastěji v případech, kdy lékaři nebo zdravotníci aplikují prostředky nebo postupy, se kterými nejsou obeznámeni nebo pro jejich aplikaci nemají dostatečnou kvalifikaci. • Beneficence – představuje pozitivní dimenzi neškození: předcházet poškození, odstraňovat je a současně podporovat dobro, duševní pohodu a prospěch nemocného včetně pomoci při uskutečňování jeho vlastních plánů. Beneficence v intenzivní péči znamená volbu léčby, která má za úkol zachránit život, i když se v ní může podílet invazivita, pro kterou nelze aktuálně získat informované souhlasy. Přínos záchranných léčebných opatření musí vysoce převyšovat možné komplikace (např. zlomení žeber při nepřímé srdeční masáži, dokončení semiamputace při neřešitelném zaklínění). Princip beneficence lze shrnout do základního pravidla medicíny: „Činit dobro.“ • Spravedlnost – princip spravedlnosti se nejčastěji vztahuje k ekonomickým a organizačním aspektům lékařské a zdravotnické péče. Všichni pacienti by měli mít právo rovného přístupu ke zdravotní péči, a to bez ohledu na jakékoliv jiné faktory. Princip spravedlnosti je tak spojen s náročnými rozhodnutími, které se tak jako v ostatních případech nevážou pouze k jednomu pacientovi. Například je nutné rozhodnout, od kolikátého týdne gravidity se bude zachraňovat nezralý novorozenec, jaký typ léčby se poskytne osobám s netypickým onemocněním. Rozhodnutí, že konkrétnímu pacientovi poskytnu špičkovou, ale finančně velmi náročnou péči, může vést k situaci, že pacientovi, jehož zdravotní stav umožňuje méně ekonomicky náročnou léčbu, již tato nebude moci být hrazena. Stanovení určitých principů a pravidel (např. jaké druhy léků nebo zákroků lze používat) se tak v konkrétních případech může zdát „neetické“, nicméně v širším komplexu zajišťuje alespoň základní princip spravedlnosti. Bioetika se v současné době snaží definovat základní a obecně platné principy, které by pacientovi zajistily vysoký standard péče (odborný i etický) při maximálním respektu k jeho důstojnosti a autonomii.
Etické kodexy Při samotném výkonu zdravotnických povolání je nutné aplikovat etické principy tak, aby byly jasně srozumitelné pro pacienty a dobře aplikovatelné pro zdravotníky. V konkrétních oblastech, zvláště v medicíně a zdravotnictví, je etické rozhodování obvykle spojeno s tzv. etickým kodexem – dokumentem, který upravuje obecná i konkrétní pravidla práce v jednotlivých oblastech nebo oborech lidské činnosti. V oblasti medicíny a zdravotnictví existuje celá řada etických kodexů na úrovni jednotlivých zařízení, oborů nebo dokonce jednotlivých úkonů. V kontextu ošetřovatelské péče v oboru intenzivní péče je nutné znát alespoň některé základní etické kodexy.
Etický kodex Mezinárodní rady zdravotních sester
Etický kodex ICN (International Council of Nursing) vymezil v roce 1973 základní etická pravidla pro sestry na celém světě. V České republice byl etický kodex ICN akceptován Českou asociací sester (ČAS) v roce 2003. Kodex uvádí, že sestry mají čtyři základní povinnosti: podporovat zdraví, předcházet nemocem, navracet zdraví a zmírňovat utrpení. Potřeba ošetřovatelské péče je 60
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS224273