Zátěžová scintigrafie srdce
7
Prostorové rozložení radiofarmaka v myokardu je zobrazováno metodou tomografické scintigrafie – SPECT (single photon emission computerized tomography – jednofotonová emisní počítačová tomografie), popř. častěji synchronizovanou (gated) SPECT. Při záznamu se detektor gamakamery otáčí po cirkulární dráze okolo dlouhé osy těla ležícího pacienta, v úrovni zobrazovaného orgánu. Při SPECT zobrazení myokardu na úseku 180° – od pravé přední šikmé projekce do levé zadní šikmé projekce – se v postupných krocích registruje 32 nebo častěji 64 scintigrafických planárních obrazů srdce. Každý obraz je zaznamenán pod úhlem, který odpovídá aktuální poloze detektoru na cirkulární dráze v průběhu akvizice. Počítačovou rekonstrukcí se ze série nasnímaných obrazů konstruují tomografické transverzální řezy vyšetřovaným orgánem, které pak umožňují vytvořit celkový trojrozměrný obraz distribuce radiofarmaka v nasnímané – vyšetřované oblasti. Synchronizovaná (gated) SPECT studie umožňuje posoudit rozložení radiofarmaka v myokardu a navíc pohyb LK. Podmínkou synchronizované studie je pravidelně se opakující pohyb vyšetřovaného orgánu. Záznam opakujících se srdečních cyklů je časově sladěný se záznamem EKG. Elektrický signál R-kmit na EKG určuje začátek jednotlivého srdečního cyklu. Záznam srdečního cyklu od enddiastoly přes endsystolu k enddiastole je obvykle rozdělen na osm (popřípadě 16) časových úseků zobrazujících průběh změny tvaru a objemu srdce v průběhu cyklu. Synchronizace záznamu opakujících se srdečních cyklů s R-kmitem umožňuje sečtení identických časových úseků srdečního cyklu ze všech registrovaných cyklů v každé tomografické projekci. Rekonstrukce gateovaných tomografických projekcí, z nichž každá je upravena sečtením časových úseků srdečního cyklu, umožňuje trojrozměrné zobrazení pohybu srdce v reprezentativním srdečním cyklu s dobrým rozlišením – v dobré kvalitě zobrazení, tj. při postačující četností impulzů. Současně je zobrazena i prostorová distribuce radiofarmaka v myokardu (4). Vedle běžných konvenčních rotačních gamakamer pro SPECT zobrazení se v poslední době užívají speciální gamakamery určené pouze ke scintigrafii srdce (obr. 7.1). Tyto kamery, např. D-SPECT, jsou opatřeny CZT detektory (kadmium, zinek, telur). Série CZT detektorů pohybujících se podle určitého algoritmu je umístěna v nerotujícím pevném rámu tvaru podkovy obklopujícím při akvizici levou polovinu hrud95
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS220730
7
Hodnocení vybraných metod v kardiologii aa a angiologii angiologii pro praxi
níku pacienta, zastupuje rotační pohyb. Výhodou těchto jednoúčelových gamakamer opatřených CZT detektory je tomografické zobrazení s větší citlivostí a rozlišením. To přináší možnost aplikovat nižší dávky radiofarmaka, tedy nižší radiační zátěž pacienta, dále celkově kratší trvání akvizice, možnost zobrazení vsedě a vleže. Synchronizovaný SPECT záznam na univerzálních gamakamerách trvá přibližně 20–25 minut, na gamakamerách určeObr. 7.1 Jednoúčelová gamakamera ných cíleně k vyšetření srdce k vyšetření synchronizované SPECT srdce 5 minut. (D-SPECT) Při synchronizované SPECT myokardu získáváme vedle hodnocení alterace perfuze myokardu LK navíc hodnoty objemových parametry LK: EDV, endsystolická rychlost (ESV), ejekční frakce (EF) a možnost posouzení alterace regionální kinetiky stěny LK.
7.3
Indikace vyšetření
Indikace k perfuzní scintigrafii myokardu je tam, kde můžeme očekávat od vyšetření přínos. Tab. 7.1 Předtestová pravděpodobnost ICHS (%) podle věku, pohlaví a charakteru AP Věk
Typická angina pectoris muži/ženy
Typická angina pectoris muži/ženy
30–39
22/4
70/26
40–49
46/13
87/55
50–59
59/32
93/79
60–69
67/54
94/90
96
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS220730
Zátěžová scintigrafie srdce
7
Indikace zahrnuje vyloučení nebo potvrzení ischemické choroby srdeční u pacientů s nediagnostickým výsledkem zátěžového EKG, s preexistujícími změnami v EKG, např. LBBB. Průkaz a posouzení lokalizace, rozsahu a závažnosti myokardiální ischemie u pacientů se středně významným předtestovým rizikem ICHS. U pacientů s nízkou předtestovou (dle věku, pohlaví a charakteru anginy pectoris – AP) pravděpodobností ICHS je perfuzní scintigrafie myokardu ekonomicky nevýhodná, u osob s vysokou pravděpodobností ICHS má být provedena koronarografie (tab. 7.1) (5, 6).
7.3.1
Posouzení závažnosti stenózy zjištěné při koronarografii, stratifikace rizika, prognóza
Výhodou radionuklidových vyšetření je možnost relativní kvantifikace perfuze, která je paralelou úrovně množství akumulovaného radiofarmaka v myokardu LK. Pacienti s normální perfuzí myokardu LK po zátěži, mají velmi nízké riziko infarktu myokardu nebo náhlé srdeční smrti – pod 1 % ročně (7). Riziko infarktu a náhlé smrti stoupá u pacientů s reverzibilním perfuzním defektem, s velikostí ložiska, při postižení přední stěny, při postižení více povodí a při známkách pozátěžové dysfunkce LK (transientní ischemické dilatace LK, poklesu zátěžové EF).
7.3.2
Kvantitativní hodnocení perfuze při SPECT myokardu
Posouzení rozsahu a závažnosti alterace perfuze se provádí pomocí sumačního skóre (1998). Po počítačovém převedení trojrozměrného obrazu LK do planárního obrazu LK ve tvaru kruhu – polární mapy, je transformovaný obraz LK rozdělen na 17, popř. 20 segmentů. Perfuze každého segmentu je hodnocena dle akumulované aktivity pětistupňovou škálou (0 – normální perfuze, 1 – nejednoznačný nález, 2 – abnormální perfuze, 3 – závažná porucha, 4 – absence perfuze). Kvantitativní analýza perfuze v každém segmentu je realizována v rámci nukleárně kardiologických počítačových programů automaticky dle počtu standardních odchylek (SD) ve srovnání s normálovou databází perfuze. Součet bodů ze všech segmentů v LK udává sumační skóre (SSS – sumační zátěžové skóre, SRS – sumační klidové skóre, SSS – SRS = SDS, tj. diferenciální skóre). V polární mapě lze posoudit nejen ve97
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS220730