8
Dětská otolaryngologie (tedy pouze u dětí, které neumí smrkat), lokální aplikace mořské vody. Pokud se obtíže po této léčbě nezlepší a trvá hlenohnisavá sekrece déle než 3–4 týdny, tak je možno dítě přeléčit antibiotikem celkově podle citlivosti. Po léčbě antibiotiky je možno podávat lokální kortikoidy. U kojenců se může na opakovaných zánětech podílet i dyskoordinace při polykání. U kojenců doporučujeme, aby kromě kojení nepili v poloze vleže, ale výhradně vpolosedě. U dětí se předpokládá, že faryngolaryngeální reflux může způsobovat recidivující rinosinusitidy, ale stupeň důkazu pro tuto příčinnou souvislost je zatím nízký. U malých dětí se na recidivujících infektech v horních cestách dýchacích mohou podílet potravinové alergie a intolerance, které jsou u dětí velmi časté. Děti s častými infekty v oblasti horních cest dýchacích by měly být vyšetřeny alergologem, pokud mají alergickou osobní nebo rodinnou anamnézu a mají zažívací obtíže. Imunologické defekty jsou naopak spíše vzácné, zvažujeme je tehdy, pokud má dítě infekce s těžším průběhem vyžadující antibiotickou terapii, většinou jde o otitidy a bronchitidy. Opakované záněty středouší Při recidivujících akutních otitidách dítě aktivně sledujeme, zveme na kontrolu, abychom vyloučili sekretorickou otitidu přetrvávající mezi akutními záněty středouší. Indikace k adenotomii je stanovena po dohodě s rodiči individuálně. U akutních recidivujících otitid zvažujeme imunologické vyšetření, očkování proti pneumokokům, omezení pobytu ve větším kolektivu buď nemocného dítěte, nebo staršího sourozence, a nedoporučujeme plavání u často nemocných dětí do 4 let. Zhoršení sluchu U dětí je nejčastější příčinou poruchy sluchu sekretorická otitida. Při ní bychom krátce po jednom jednostranném akutním zánětu středouší dítě kontrolovat nemuseli. Poučíme rodiče, že jde o velmi běžný stav po prodělaném zánětu a že dojde časem ke spontánní úpravě. Pokud má dítě oboustrannou sekretorickou otitidu, porucha sluchu trvá déle nebo má dítě recidivu zánětu středouší, tak ho sledujeme v pravidelných intervalech. Pátráme po známkách infekce v oblasti nosu, paranazálních dutin a nosohltanu, provádíme tympanometrii a vyšetřujeme sluch. Zjišťujeme, zda má dítě podle informací od rodičů a vychovatelů poruchu komunikace, soustředění nebo poruchu rozvoje řeči. Konzervativní léčba zahrnuje u spolupracujících dětí autoinsuflace, 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215238
Adenoidní vegetace
8
při recidivujících nebo chronických infekcích v oblasti nosu, paranazálních dutin a nosohltanu celkově antibiotika, lokálně kortikoidy. U dětí může stav horních cest dýchacích ovlivnit i faryngolaryngeální reflux – zkoušíme tedy hlavně u menších dětí antirefluxní režimová opatření. Myslíme i zde na možné potravinové alergie a intolerance. Kašel a recidivující infekce dolních cest dýchacích Význam adenoidních vegetací v patogenezi těchto onemocnění je sporný, nebo málo pravděpodobný. U pacientů s kašlem a recidivujícími infekcemi dolních cest dýchacích otolaryngolog provede ORL vyšetření včetně endoskopického vyšetření dutiny nosní a nosohltanu. U dětí starších tří let s diagnosticky neobjasněným kašlem trvajícím déle než 4 týdny provádíme i vyšetření paranazálních dutin zobrazovací metodou. Pokud je dítě bez klinických známek sinusitidy a má normální ORL nález, tak považujeme za dostačující prostý RTG snímek v poloaxiální projekci. Při nálezu pouze věku odpovídajících adenoidních vegetací není adenotomie indikována.
8.7
Závěr vyšetření dítěte s adenoidními vegetacemi
Téměř žádná indikace k operaci nosní mandle u dítěte není absolutní ani časově naléhavá. Pouze v případě závažné poruchy dýchání ve spánku trváme na tom, aby rodiče souhlasili s vyšetřením ve spánkové laboratoři. V ostatních případech je to rodič, kdo má právo na konečné rozhodnutí. Pediatr, alergolog nebo pneumolog doporučí dítě k vyšetření adenoidních vegetací, otolaryngolog zhodnotí anamnézu, provede vyšetření a navrhne postup, který rodiči zdůvodní. Závěr vyšetření může být: • vyčkávat, kontroly pouze při obtížích; • vyčkávat a dítě aktivně sledovat na plánovaných kontrolách; • provést další vyšetření a zvažovat diferenciální diagnostiku a konzervativní postup; • indikovat adenotomii. Vyčkávat • akutní recidivující infekty horních cest dýchacích bez komplikací; • přechodné zhoršení nosní průchodnosti po infektu. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215238
8
Dětská otolaryngologie Aktivně sledovat • sekretorická otitida; • recidivující akutní otitidy. Zvažovat diferenciální diagnostiku • alergická rýma; • poruchy dýchání ve spánku; • chronická nebo recidivující mukopurulentní sekrece z nosu. Indikovat adenotomii V případě doporučené adenotomie určíme, co je hlavní příznak nebo choroba, kterou chceme operací ovlivnit, zvážíme zisk v poměru k riziku operace. Následuje informace o operaci. Jde o bezpečný a efektivní zákrok, který ale jako každý operační výkon má svá rizika, a to riziko celkové anestezie, dehydratace, krvácení. Rodiče informujeme, jak se výkon provádí. Žádná z možných chirurgických metod uvedených v definici adenotomie nemá prokazatelně lepší výsledky nebo nižší procento komplikací. Je třeba brát v úvahu i eventuální cenu pro rodiče (nákladovou efektivitu, cost effectiveness) u výkonů nehrazených pojišťovnou. Rodiče si v našem systému zdravotnictví mohou sami vybrat pracoviště, kde si přejí nechat operovat své dítě. Doporučujeme pracoviště: • které není daleko od místa bydliště; • kde je adenotomie prováděna s endoskopickou kontrolou; • kde je adenotomie častým a tedy pro operatéra běžným výkonem; • které má nemocniční zázemí pro děti mladší 2,5 let. Rodiče informujeme o délce pobytu dítěte mimo kolektiv po operaci, která je asi 10 dní. Rodiče se mohou určitou dobu rozmýšlet na základě pro ně nových informací a potom se buď rozhodnout pro navržený postup, nebo žádají jiné řešení. V druhém případě uvedeme další možnosti a pomůžeme je realizovat. V průběhu času ve většině případů dojde ke shodě mezi lékařem a rodičem. Výše popsaný scénář je řešen na základě teorie medicíny založené na důkazech a péče zaměřené na klienty. Praxe je ale taková, že rozhodných rodičů je méně než těch nerozhodných. Někteří si ani nic rozmýšlet nechtějí a zjevně nechávají rozhodnutí na lékaři. Ten je tedy do žádného rozhodování nenutí a určí další postup sám, a to takovým způsobem, aby rodič měl pocit, že je rozhodnuto správně. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215238