S O U Č A S N Á P S YC HO T E R A P I E
Vztah v psychodynamické psychoterapii Psychodynamický terapeut pracuje díky vztahu s klientem. Pracuje s ním, je jeho součástí a zároveň je jeho interpretem a analyzátorem. Pacientova minulost je nedostupná přímo; je však zde. Terapeut tedy pracuje se situací „zde a nyní“, i když v ní věnuje pozornost minulosti svého klienta. Ta je nyní sdělovaná a nyní znovu prožívaná. Nepochybným faktem zůstává, že z pohledu psychodynamických terapeutů je dynamizujícím faktorem terapeutického vztahu klientova zkušenost z minulých důležitých vztahů. Tato zkušenost se může změnit v přenos. Stěžejní součásti přenosu mohou být v terapii reflektovány různým jazykem, např. jako opakující se vztahové schéma nebo jako problémy založené v raném nedostatečném nebo problémovém či negativním přilnutí k matce, resp. rodičům. Dalším zdrojem dynamiky v terapeutickém vztahu, a zpravidla tedy „předmětem“ zájmu a zkoumání psychodynamického terapeuta, jsou nejrůznější nedorozumění, napětí, zádrhele, bolestná místa, svízelná místa, drobné i vážnější krize, prožitky nepochopení, nepřijetí a míjení v záměrech a sděleních. Do třetice jsou vážným zdrojem dynamiky ve vztahu všechna předpokládání a očekávání. Žádoucí atributy terapeutického spojenectví s pacientem, resp. pracovního spojenectví (working alliance), se dostaly do centra zájmu psychoanalytických a dynamických terapeutů v osmdesátých letech minulého století. V roce 1967 R. R. Greenson zformuloval výhodnost spolupráce terapeuta a pacienta jako podstatnou součást úspěchu v terapii. Dnes se všeobecně uznává, že terapeutický vztah má být vzájemný, oba v něm mají spolupracovat a terapeut se má ve vztahu angažovat.
Neutralita v terapeutickém vztahu Tradiční požadavek neutrality začali zpochybňovat ti, kdo jsou přesvědčeni, že terapeut má být aktivnější. Neutralita však přesto zůstává jak v psychoanalýze, tak v psychodynamických terapiích klíčovým pojmem a neznamená neangažování se. Neutralitu chápeme ve smyslu volně asociativního naslouchání veškerému materiálu v terapii. Terapeut nestraní ani jednomu z aspektů id, ega nebo superega (neuter znamená: nevybírat si žádného z nich). Být neutrální znamená neutrálně naslouchat jak vnitřní, tak vnější realitě. Jde o hodnotově neutrální postoj psychoterapeuta, s nímž není slučitelné např. kritizování, moralizování, zakazování
98
současná psychoterapie.indd 98
16.4.2010 9:53:28 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214863
P S YC HODY N A M I C K Á P S YC HO T E R A P I E
nebo svádění ke své víře. Odmítnout můžeme neutralitu ve smyslu chladu nebo odtažitosti. Příbuzným pojmem je abstinence. Tímto požadavkem Freud reagoval na erotické přenosy pacientek a na problémy začínajících analytiků s nimi: doporučoval zachovat abstinenci, tedy neuspokojovat erotická přání svých pacientů. Neznamená to ovšem nereagovat na oprávněné potřeby pacientů, např. být terapeutem vnímán, respektován nebo uznáván (srov. teorie H. Kohuta).
Význam kvality vztahu Metaanalýza 24 výzkumů z let 1978–1990 zaměřených na pracovní spojenectví a výsledek terapie ukázala, že • hodnocení výsledku terapie úzce souvisí s oceňováním kvalitního procesu v terapii, a tedy dobrého vztahu s terapeutem (takto terapii posuzovali klienti); • na vztah mezi terapeutickým spojenectvím a výsledkem terapie nemá vliv délka terapie; • kvalita vztahu v delší dynamické psychoterapii není o nic důležitějším faktorem než v jiných a kratších druzích léčby. (Viz též Horvath, Symonds, 1991.) Kvalitní vztah s terapeutem se často podílí na celkovém pozitivním hodnocení výsledků terapie ze strany klienta, a to i tehdy, když sám terapeut výsledek terapie za dobrý nepovažuje. Mimořádně důležitou je první fáze vztahu (early alliance). Dobrý vztah navázaný s terapeutem na počátku psychoterapie je významným prediktorem toho, že v průběhu obtížných terapií (např. s jedinci s vyhýbavou nebo anankastickou poruchou osobnosti) přeruší a předčasně ukončí terapii méně osob a psychoterapie bude mít celkově více sezení, takže i výsledek terapie by mohl být lepší. Zatímco „dobrý začátek“ vztahu s terapeutem koreluje s příznivým výsledkem psychoterapie, závažnost symptomů z doby před zahájením psychoterapie, a to u osob s poruchami osobnosti, v jednom výzkumu s výsledkem nesouvisela (srov. Strauss, Hayes et al., 2006).
99
současná psychoterapie.indd 99
16.4.2010 9:53:28 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214863
S O U Č A S N Á P S YC HO T E R A P I E
Účinné faktory v psychodynamické psychoterapii Švédští autoři (Nilsson et al., 2007) vedli po půl roce až roce od ukončení terapie rozhovory se sedmnácti pacienty, kteří absolvovali dlouhodobou psychodynamickou terapii v délce 18–120 měsíců. Získali tak charakteristiky terapie, terapeutů a toho, co pacientům pomáhalo nebo nepomáhalo. Pacientů spokojených s psychoterapií bylo jedenáct, nespokojených šest. Jak pacienti hodnotili své psychodynamické terapeuty? Především si uvědomovali, že jejich terapeuti se starají o bezpečný prostor. V něm s klientem hledají alternativní způsob existování a skládají dohromady jeho koherentní osobní historii, ve které je více pozitivního sebeoceňování, reflexe a uvědomování. Terapeut je aktivně pasivní, spíše se sám stáhne a mlčí, naslouchá, je zde – přítomen pro klienta, akceptuje, snaží se porozumět, sumarizuje, co slyšel, nabízí propojení toho, co spolu z jeho pohledu souvisí, snaží se části vyprávění integrovat. Spokojení pacienti uváděli, že se jim pak snáze přijímalo sebe samé, že zažívali zvýšenou sebedůvěru a méně se obávali svých slabostí – o nichž nyní věděli a uměli si je přiznat. V terapii dochází k přehodnocování života, k propojování „věcí“; pracuje se zde se vztahem k sobě, k terapeutovi a k druhým lidem – aby byl klient schopen navazovat lepší (či lépe) vztahy s druhými. Hlavními prostředky vedoucími ke zlepšení, které sami pacienti vnímali, byly: vypovídání se, reflexe a seskládávání kousků života tak, že zapadají do sebe. Nespokojení pacienti uvedli např. to, že pozitivní efekt terapie rychle zeslábl po skončení terapie. Jiným zdrojem nespokojenosti bylo přání, aby byl terapeut aktivnější, aby tolik nemlčel, aby jim více pomohl např. praktickou radou. Roth a Fonagy (2005) považují v dynamické terapii za klíčové porozumění (understanding) a zdůrazňují porozumění vědomé. Psychodynamický psychoterapeut podporuje, aby klient na sezení dával průchod emocím, které nemusejí být jeho okolím dobře přijímány. Nabízí mu v tomto směru mnohem větší toleranci – jak vůči myšlenkám, tak vůči pocitům. Terapeut pracuje i se sugestivním působením na klienta. Cílem psychoterapie je asimilace bolestivých emočních zkušeností, navození katarze a zprostředkování zkušenosti, že se klientovi dostalo podpory.
Zprostředkovávání vhledu Zprostředkovávání vhledu je součástí všech hlavních psychoterapeutických přístupů. V každé psychoterapii dochází k nabízení a nabývání nového porozumění.
100
současná psychoterapie.indd 100
16.4.2010 9:53:29 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214863