Obr. 7.10. Ascendentní pyelografie vpravo s kontrastní ureterolitiázou, ke které dosahuje retrográdně aplikovaná kontrastní látka
• Retrográdní ureteropyelografie je invazivní metoda spojená s cystoskopií, je prováděna u pacientů s renální insuficiencí nebo v případě nedostatečného zobrazení příčiny obstrukce jinými metodami (obr. 7.10). • Antegrádní pyelografie se provádí aplikací kontrastu nejčastěji do nefrostomie zavedené do ledviny (nefrostomogram), tj. ve směru toku moče (proto „antegrádní“). Nejčastěji očekáváme informaci, zda kontrast teče močovodem do močového měchýře (např. u iatrogenní léze močovodu). • Izotopová nefrografie hodnotí funkční změny ledvin a dynamiku odtoku moče vývodnými cestami (jde o dynamické vyšetření). Jako radiofarmakum jsou používána 99mTc DTPA nebo 99mTc MAG 3 k diagnostice stupně obstrukce. Často se provádí v kombinaci s aplikací diuretik (furosemidu) ke zvýšení vodní nálože na ledvinu a tím odhalení možné obstrukce – nejčastěji kongenitální hydronefrózy. • Statická DMSA scintigrafie ledvin je užitečná ke zhodnocení kapacity parenchymu ledviny a podílu pravé i levé ledviny na celkové funkci (např. při takovém poškození ledviny z různých příčin, kdy se rozhodujeme o jejím zachování nebo nefrektomii).
Diferenciální diagnostika V případě akutního renálního selhání lze již z anamnézy usoudit, zda se jedná o postrenální původ (tumor břišní dutiny nebo retroperitonea, urolitiáza v anamnéze, trauma atd.). Akutní renální selhání z postrenálních příčin (tj. obstrukce) nastává v případě bilaterální ureterální 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214472
obstrukce nebo obstrukce jednostranné u pacienta se solitární ledvinou. Vzácný není ani stav, kdy má pacient obě ledviny, ale jedna z nich je hypofunkční a funkčně dominantní ledvina je postižena náhlou obstrukcí (např. ureterolitiáza). Od prerenálních a renálních příčin selhání se obstrukce odlišuje přítomností klinických příznaků (bolestivá palpace, tapotement, kolikovité bolesti s vegetativními příznaky aj.). Nezbytné je provést alespoň základní zobrazovací vyšetření (městnání při ultrasonografii, nativní nefrogram nebo nekontrastní CT u urolitiázy atd.), která zjistí příčinu a vedou k rozhodnutí o léčbě.
Léčba Drenáž ledviny. Nutná je drenáž ledviny s obstrukcí. Nejčastějšími způsoby jsou založení punkční nefrostomie (tj. derivace nad překážkou) nebo zavedení ureterálního stentu (double pig-tail – „obejití“ překážky). Rozhodnutí o způsobu drenáže závisí na klinickém nálezu: např. u pacienta s nekorigovatelnou koagulopatií zvolíme stent, u pacienta s pyonefrózou v sepsi nefrostomii. Stent volíme častěji i u pacientů s renální kolikou, se strikturou na podkladě retroperitoneální fibrózy, nefrostomii v případě extraureterálního útlaku nádorem u pa cienta před chemoterapií aj. Vždy se postupuje individuálně, protože zejména nefrostomie ovlivňuje kvalitu života. Chirurgická léčba záleží na příčině obstrukce. U ledvin s méně než 10 % relativní funkce (DMSA scan) zvažujeme nefrektomii. U striktur močovodu je možné dle lokalizace provést pyeloplastiku, ureterorafii, Boariho plastiku nebo reimplantaci močovodu, též je možné endoskopické protětí striktury (např. laserem). U některých pacientů s obstrukcí je nefrostomie nebo stent trvalé řešení (stavy po aktinoterapii, inoperabilní tumory aj.). Nefrostomii pak měníme každých 3–6 měsíců, stent v intervalu 3–12 měsíců (podle použitého materiálu, ze kterého je stent vyroben). Zavedení stentu do močovodu a založení punkční nefrostomie jsou nejčastější urologické výkony, které jsou součástí každodenní praxe na operačním sále a jsou základní urologickou dovedností.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214472
8.
ONKOUROLOGIE (Otakar Čapoun, Tomáš Hanuš,
Roman Sobotka, Květoslav Novák, Viktor Soukup, Petr Macek, Michal Pešl)
8.1 NÁDORY PROSTATY Nádory prostaty dělíme na benigní a maligní. Benigní hyperplazie prostatických žlázek je nejčastějším urologickým onemocněním u mužů, téma je diskutováno v kapitole 7.1. Maligní nádory prostaty jsou nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů. V naprosté většině případů (> 95 %) se jedná o adenokarcinom prostaty (karcinom prostaty). Mezi ostatní zhoubné nádory prostaty patří malobuněčný, mucinózní, sarkomatoidní, dlaždicobuněčný a intraduktální karcinom, nádory z přechodného epitelu a mezenchymové tumory. Z méně častých nádorů je nejzávažnější malobuněčný karcinom, který je charakteristický velmi špatnou prognózou (střední doba přežití činí méně než jeden rok), absencí produkce PSA a hormonální rezistencí. Primární léčba tohoto subtypu zahrnuje chemoterapii v kombinaci s radioterapií. Tato kapitola bude diskutovat pouze adenokarcinom prostaty.
Etiopatogeneze a histologická charakteristika Pro vznik a vývoj karcinomu prostaty je nezbytná přítomnost androgenů. Testosteron (hlavní mužský androgen) je v prostatické buňce konvertován enzymem 5α-reduktázou na dihydrotestosteron (DHT), jehož aktivita je přibližně trojnásobná proti testosteronu a který se podílí na proliferaci buněk a na syntéze proteinů. Vazbou DHT na androgenní receptor v buňce karcinomu protaty vzniká androgen-receptorový komplex, který se přesouvá do buněčného jádra a aktivací androgen-responzivních elementů je zvýšena transkripce specifických genů. Většina transkripčních faktorů (RUNX2, XIAP, MIC-1) zamezuje apoptóze nádorových buněk. Na patogenezi karcinomu prostaty se dále podílí řada růstových faktorů (EGF, IGF-1), cytokinů (IL-6, IL-8) a intracelulárních signálních cest (MAPK, PTEN, Akt neboli proteinkináza B). Významnou roli hraje také snížená úroveň metabolismu zinku v buňkách karcinomu prostaty. Asi 80 % adenokarcinomů je hormonálně senzitivních, reagují tedy dobře na hormonální (androgen-deprivační) léčbu. V průběhu léčby dochází ale k mutaci androgenního receptoru a onemocnění vstupuje do fáze kastračně rezistentního karcinomu prostaty. Adenokarcinom vzniká z výstelky prostatických žlázek, nejčastěji z bazálních buněk. Absence bazální vrstvy buněk je základním histologickým patognomonickým nálezem pro potvrzení této diagnózy. Histopatologický grading je zcela odlišný od ostatních nádorů a je založen na hodnocení architektoniky celých žlázek (Gleasonův grading – obr. 8.1). Gleasonova klasifikace má pět stupňů (1–5), první stupeň je nejpříznivější a představuje tzv. adenózu 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214472