7
Otoneurologie a tinitologie
7.6
Supratentoriální rovnovážné poruchy
Mozková ataxie vzniká nejvíce při status lacunaris. Často mají pacienti permanentní ataxii a výraznou postkalorickou vestibulární hyperreflexii. Při vyšetření posturálních funkcí nacházíme zvětšenou laterální titubaci, dále i vysoké absolutní hodnoty při posturografickém vyšetření, a to již při vyšetření stability při otevřených očích. Prognóza není příznivá; léky podporující prokrvení (pentoxifylin), udržení gnostických a mentálních funkcí je možno podporovat Ginkgo biloba a piracetamem.
7.6.1
Vestibulární epilepsie
Jedná se o epilepsii s typickými záchvaty vestibulární závrati. Po projevech aury pak dochází ke klasickému záchvatu periferního typu vertiga: rotační závratě, případně halucinace s vertiginózním zabarvením. Tyto stavy jsou zpravidla velmi krátké. Může být rovněž přítomna kochleární symptomatologie. Projevuje se především šelesty, respektive snížením řečové srozumitelnosti. Diferenciálnědiagnosticky mohou být problémy s odlišením od Ménièrovy choroby.
7.6.2
Supratentoriální centrální léze iritačního typu
Epilepsie je známá nozologická jednotka, jejíž popis je mimo rámec této publikace. Je však třeba na tomto místě zmínit tzv. vertiginózní iritační formu epilepsie, projevující se záchvatovitými závratěmi a vegetativními příznaky (viz výše).
7.7
Roztroušená skleróza mozkomíšní
Přesná etiologie roztroušené sklerózy mozkomíšní není známa. Pravděpodobné se jedná o autoimunní chorobu. Mnohé nasvědčuje skutečnosti, že autoimunní T-buňky, které jsou zacíleny proti myelinu, mají podstatnou úlohu zejména při iniciálních stadiích roztroušené sklerózy. Histologicky se jedná o demyelinizační léze oblasti CNS s různě vyznačenou ztrátou axonů a reaktivní gliózou. Později tato ložiska sklerotizují a vedou k trvalým poruchám. Po epilepsii jde o druhou nejčetnější neurologickou chorobu v mladém věku. Typická jsou postižení senzorická – neuritida optického nervu, senzitivní a motorické poruchy, poruchy mozečkové. Velmi časté jsou rovněž poruchy rovnovážné okulomotorické (Ozunlu et al., 1998; Alpini et al., 2000), zejména: • spontánní nystagmus centrálního typu, • pohledový nystagmus, • porucha fixační suprese evokovaného nystagmu, • porucha optokinetiky, • internukleární oftalmoplegie. Onemocnění začíná spíše v mladším věku a postihuje převážně ženy.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214155
Centrální poruchy rovnováhy
7
Léčebně se používají kortikoidy a nověji interferony. K léčbě závratí u tohoto onemocnění se osvědčily preparáty z Ginkgo biloba.
7.8
Lymeská borrelióza
Lymeskou borreliózu způsobuje spirocheta Burgdorferi. Šíří se přenosem klíštětem, ovádem či komárem. Onemocnění má časnou dermatologickou manifestaci v podobě tzv. migrujícího erytému, který se objevuje za 1–3 týdny po nákaze. Při správné diagnostice lze v tomto raném stadiu energicky léčit, takže dojde k úplnému uzdravení a následná sérologická vyšetření jsou negativní. Ze zkušenosti víme, že onemocnění je díky subjektivnímu či objektivnímu zanedbání rozpoznáno až v rozvinutém období, kdy jsou již velmi často vyvinuty neurootologické příznaky. Ty se projevují v senzorické oblasti poruchami zraku, nestabilitou. Dále jsou přítomny nitroušní příznaky – hypakuze a tinitus. Při objektivním vyšetření nacházíme velmi často nystagmus měnící se ve svém směru a frekvenci. Při instrumentálním vyšetření nacházíme kalorickou hyperreflexii. Vyšetření posturálních funkcí svědčí pro centrální poruchu rovnováhy s úchylkami bez směrové prevalence. Terapeuticky, kromě základního léčení, podáváme symptomaticky antivertiginóza, při kochleárním poškození vazoaktivní preparáty. Velmi dobré zkušenosti jsou s nootropiky.
7.9
Vertebrobazilární insuficience
Vertebrobazilární insuficience je spíše komplex neurootologických symptomů než přesně definovaná nozologická jednotka. Vztahuje se na cévy, které nedostatečně transportují krev do mozkového kmene, tedy arteria vertebral a arteria basilaris. Klinické projevy vertebrobazilární insuficience jsou velmi rozmanité a odvisí od komplikovanosti postižení i od lokality, která je poškozena nejvíce. Vertebrobazilární insuficience je mnohem častější než nedostatečnost v karotické oblasti. Symptomatologie tohoto onemocnění je intraindividuálně i interindividuálně velmi variabilní, patofyziologie je velmi pestrá a může být i multifaktoriální. Různé funkční i organické změny se mohou podílet na hemodynamických změnách, protože jsou vertebrální arterie uloženy v krčních obratlích a vykonává současně i jejich pohyby. Již u mladých jedinců se zcela fyziologickými poměry v této oblasti může dojít při určitých pohybech, respektive polohách krční páteře, k výraznému ovlivnění krevního proudění v tomto řečišti. Může dokonce docházet i k obrácení proudu krve při „steal syndromu“. Dalším faktorem významně ovlivňujícím vývoj vertebrobazilární insuficience jsou degenerativní změny v oblasti krční páteře. Nejsou to ovšem jenom změny organické, ale mohou to být i funkční poruchy krční páteře vyvolávající poruchy prokrvení vertebrobazilární oblasti. Příčiny vertebrobazilární insuficience lze rozdělit na hemodynamické a embolické.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214155
7
Otoneurologie a tinitologie
• • • • • •
Jako hemodynamické faktory přicházejí v úvahu: stenózy, obstrukce, zúžení působením osteofytů, krční žebro, nadměrné pohyby, polohy krční páteře (hyperextenze, flexe, torze apod.), „steal subclavia syndrom“, „carotis steal syndrom“.
Za embolické faktory lze považovat: • kardiální embolii, • artero-arteriální embolii. Arterioskleroticky podmíněné stenózy a rovněž i uzávěry se nacházejí nejčastěji na odstupech z arteria subclavia. Nejčastější příčiny stenóz jsou aterosklerotické změny v oblasti cévních stěn. Někdy hrají rozhodující roli osteofyty oblasti krční páteře při osteochondróze. Osteofytické apozice mohou způsobit tranzitorní snížení arteriálního lumina. V určitých případech jsou takto opakovaně stenózovaná místa sídlem pozdějších endarterických změn se vznikem trombózy. Vrozené změny této oblasti, jakými jsou například bazilární imprese či Klippelův-Feilův syndrom, mohou vznik vertebrobazilární insuficience výrazným způsobem podporovat. Rovněž hyperextenze krční páteře v rámci tzv. whiplash injury může být později příčinou chronických potíží. Nesmíme zapomínat ani na rázné chiropraktické manévry, které také mohou vést k projevům vertebrobazilární insuficience, ale rovněž i k chronickým projevům tohoto syndromu. Klinická symptomatologie je závislá na tíži poškození a lokalizaci léze. Při posuzování symptomů, které působí vertebrobazilární insuficienci, je třeba připomenout si klinickoanatomické poměry. Vertebrobazilární cévní systém vyživuje celkem deset z dvanácti kraniálních nervů, vlastní senzorické labyrintové end orgány – čivé elementy statoakustického nervu, dále podstatné části hemisfér velkého mozku. Proto onemocnění tohoto cévního systému vede k velmi rozmanité a často kombinované symptomatologii. Souhrnem lze říci, že k typickým projevům vertebrobazilární insuficience patří tranzitorní poruchy VIII. nervu, cefalgie, afagie, prudké rovnovážné poruchy, při kterých pacient padá k zemi jako podťatý (tzv. drop attacks), parézy sakadických pohledů, diplopie, dysfagie, dysartrie. Co se týče četnosti, je to závrať, instabilita, ataxie trápící 60–80 % nemocných. Tato závrať závisí na poloze hlavy a těla, je záchvatovitého charakteru a při svém výskytu je doprovázena i vegetativními projevy. Porucha sluchu bývá nejčastěji fluktuující (podobně jako i porucha hmatu), někdy přichází sluchová porucha prudce a náhle. Projevuje se jako akutní náhlá vnitroušní nedoslýchavost či hluchota. Nedostatečné zásobení oblasti retikulární formace se může projevit poruchou vědomí od krátkých synkopálních stavů, které nemusí pacient téměř zpozorovat, až po stavy bezvědomí.
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214155