3
Klinická propedeutika
Obr. 26 Projekce žlučníku na břišní stěnu Obr. 27 Vyšetření sleziny v poloze na praa vyšetření podle Murphyho vém boku
3.4.4 Vyšetření žaludku Pohmatem se zjišťuje palpační bolestivost v epigastriu vlevo od střední čáry, jen čtvrtina žaludku (lat. gaster) se promítá vpravo od střední čáry.
3.4.5 Vyšetření sleziny Slezina (lat. lien) se vyšetřuje buď v poloze na zádech, kdy se prsty pravé ruky zajíždí při nádechu pacienta pod levý žeberní oblouk, nebo v poloze na pravém boku s levou rukou zvednutou za hlavou (obr. 27). V poloze na pravém boku stojí vyšetřující za pacientem zezadu, levou ruku mu položí na záda do místa, kde se promítá slezina, a pravou rukou ohnutými prsty zatlačí bříšky prstů pod žeberní oblouk, kde ruku ponechá. V obou případech vyzve pacienta, aby se zhluboka nadechl – tím bránice posune slezinu dolů. Vyšetřující sleduje, zda slezina na ruku narazí. Pohmatem ■■ slezina nezvětšená – na ruku nenarazí, zapisuje se „slezina nenaráží“ ■■ slezina zvětšená (tzv. splenomegalie) – slezina narazí na ruku, poté lékař vyšetří její velikost, tvar, konzistenci a povrch; aby se slezinu podařilo vyhmatat, musí být však zvětšená nejméně dvakrát; zvětšenou slezinu ale může napodobit skybala, nádor střeva či ledviny nebo pankreatická cysta; příčinou zvětšené sleziny bývá portální hypertenze, infekční onemocnění, krevní onemocnění (leukemie), metabolická onemocnění, nádory sleziny nebo benigní hyperplazie dřeně sleziny
3.4.6 Vyšetření slinivky břišní Slinivka břišní (lat. pancreas) je retroperitoneálně uložený orgán se zevní a vnitřní sekrecí, fyziologicky nehmatný. Pohledem a pohmatem ■■ bolestivá příčně uložená rezistence v epigastriu – akutní pankreatitida ■■ tuhá nebolestivá rezistence v epigastriu – tumor nebo cysta pankreatu ■■ vyklenutí vlevo od pupku – pseudocysta pankreatu 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213937
Fyzikální vyšetření
3
■■ nafialovělé zbarvení kůže v okolí pupku – tzv. Cullenovo znamení u těžké akutní pankreatitidy ■■ modravé zabarvení ingvin – tzv. Greyovo–Turnerovo znamení krvácení u těžké akutní pankreatitidy ■■ žlutavé zabarvení kůže okolo pupku – natrávení tukové tkáně v dutině břišní, u akutní pankreatitidy je těžké
3.4.7 Vyšetření střev Vyšetření tenkého střeva V levém mezogastriu je lokalizováno jejunum, v pravém mezogastriu a hypogastriu ileum. Pohledem Vyšetřuje se tzv. „rýsování“ („ztužování“) střevních kliček, které je příznakem usilovné střevní peristaltiky u ileu. Pohmatem Fyziologicky je střevo nehmatné, difuzní bolestivost provází záněty střev (infekční i autoimunitní) a distenzi střeva (rozepětí). Vyšetření apendixu Apendix (červovitý přívěsek slepého střeva) vyšetřujeme pohmatem v místě McBurney ova nebo Lanzova bodu, do kterých se apendix nejpravděpodobněji promítá na břišní stěnu. McBurneyův bod (obr. 28) bývá místo největší bolestivosti zaníceného apendixu a je umístěn v dolní třetině na spojnici pupku a spina iliaca anterior superior dx. Lanzův bod (obr. 28) je druhé místo možné projekce apendixu na břišní stěnu, je na spojnici spina iliaca anterior superoir dx. a sin. v pravé třetině. Poloha apendixu je variabilní a nelze určit pohmatem přesněji.
Obr. 28 Projekce apendixu na břišní stěnu, McBurneyův a Lanzův bod 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213937
3
Klinická propedeutika Pohmatem v místě McBurneyova bodu Nálezy při fyzikálním vyšetření apendixu mají své názvy, které se běžně používají. Soubor níže uvedených příznaků je typický pro akutní apendicitidu. ■■ Pléniesův příznak – označení pro bolestivý poklep ■■ Blumbergův příznak – označení pro bolestivost v místě McBurneyova bodu po náhlém uvolnění stlačené břišní stěny; někdy bolí břišní stěna i při stlačení, vždy však při uvolnění prstů ■■ Rowsingův příznak – vyšetřující tlačí na břišní stěnu zrcadlově vlevo k McBurney ovu bodu, poté ruku rychle oddálí a bolest se objeví v pravém hypogastriu ■■ psoatový příznak – při flexi v kyčli se objevuje bolest v pravém hypogastriu Vyšetření sigmoidea Sigmoideum (esovitá klička) je možné vyšetřit pohmatem v levém hypogastriu jako tuhou válcovitou hladkou trubici, která není fixovaná ke spodině. Někdy bývá pohmatem citlivé. Pohmatem Bolestivost v levém hypogastriu je známkou zánětu u divertikulitidy, idiopatické proktokolitidy nebo dráždivého tračníku. Tuhá rezistence, která je fixovaná ke spodině, naznačuje tumor, jenž je prorostlý do okolí. Vyšetření céka Cékum (slepé střevo) je uložené v pravém hypogastriu. Pohmatem ■■ bolestivost v místě céka – záněty (Crohnova nemoc, idiopatická proktokolitida) nebo nádory ■■ nebolestivá válcovitá rezistence – u nádorů, může se také jednat o spasticky stažené střevo u dráždivého tračníku, které někdy bolí
3.4.8 Vyšetření ledvin a močových cest Vyšetření ledvin Ledviny (lat. renes) nejsou fyziologicky viditelné, hmatné ani bolestivé. Je důležité vědět, že ledviny jsou orgán nejčastěji postižený různými odchylkami co do uložení nebo velikosti. Pohmatem Pohmatové vyšetření se provádí oběma rukama a úderem na bederní krajinu. ■■ bimanuální palpace (oběma rukama) – provádí se v poloze na zádech, kdy se jedna ruka umístí pod nemocného v místě ledviny v bederní krajině a druhou rukou se zepředu tlačí shora na břišní stěnu proti spodní ruce (obr. 29) –– nález negativní: nic se nevyhmatá, tzn. ledvina je nezvětšená –– nález pozitivní: ledvina se vyhmatá, v tom případě je třeba zjistit její velikost, bolestivost, konzistenci a povrch; příčinou vyhmatání ledviny může být: • ledvina pokleslá – nemusí být zvětšená, jen je uložena níže • ledvina zvětšená – tedy patologická, nejčastější příčinou bývá: 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213937