Historie a poslání lékařské etiky
2
Historie a poslání lékařské etiky
2.1
Příběh lékařské etiky
12
Lidé, národy, státy mají své příběhy. Také historie duchovních výtvorů lidstva jako filosofie nebo experimentální vědy má mnohé, o čem lze vyprávět. Příběh lékařské etiky je z určitého pohledu velmi starý, má však též svou novodobou část, odehrávající se teprve v posledních několika desetiletích. Jako každý příběh může být i tento v mnohém poučný; pro nás dnes především proto, abychom porozuměli době, ve které žijeme, a kontextu, ve kterém se současná lékařská etika rozvíjí. Medicína byla nejspíše již od svého vzniku předmětem zájmu lidí zabývajících se mravními ideály. Starost o nemocné je odedávna vysoce ceněna, proto byli lékaři, šamani a jiní léčitelé vždy ve značné úctě. Protože ale pracovali s lidmi slabými a snadno zneužitelnými, byly na ně kladeny i vysoké mravní nároky. Za základní povinnost lékařů a léčitelů se vždy považoval určitý altruismus, ochota dát své síly, vědomosti a zručnosti do služeb nemocných lidí, a to bez ohledu na jejich společenské postavení, světový názor či etnickou příslušnost. Jedním z dokladů odvěkého zájmu o morálku lékařů je Hippokratova přísaha, text, který byl sepsán téměř před dvěma a půl tisíci léty. O Hippokratově přísaze bychom měli vědět, že tradice se poněkud odchyluje od historicky prokazatelných skutečností (Miles, 2005). Není prokázáno, že tento kodex sepsal sám Hippokrates, rozhodně ale vznikl v okruhu jeho spolupracovníků a žáků. Zdá se, že byl napsán pod vlivem poměrně přísné sekty pythagorovců a pro svou vysokou náročnost nebyl zřejmě ve své době závazný pro všechny lékaře. Obecně přijatým kodexem se stal teprve ve středověku, protože je v plném souladu s křesťanskými zásadami v péči o nemocné lidi. V dnešních debatách o morálce lékařů je potřeba rozlišovat dvě stránky Hippokratovy přísahy: původní text a hippokratovskou tradici. Vlastní text přísahy je více než dva tisíce let starý a je tedy nutně v některých bodech zastaralý. Pro naši dobu nejkontroverznějším bodem je zákaz chirurgických výkonů, které byly v té době lékaře nedůstojné („Nebudu řezat, ani ty, co trpí kameny…“). Také jednoznačný zákaz potratů („Žádné ženě nepodám prostředek k potratu“) již není v dnešní době obecně přijatelný. Zato hippokratovská tradice, způsob myšlení o morálce lékařů, zůstává živá dodnes. Nalezneme zde důraz na kvalitu osobnosti lékařů („Svůj život uchovám v čistotě a v bohabojnosti…“), upřednostnění zájmů pacientů („Lékařské úkony budu konat v zájmu a ve prospěch nemocného…“) a zákaz jejich zneužití, zvláště pak pohlavního. Také požadavek mlčenlivosti je zde jednoznačně vyjádřený („Cokoliv při léčbě i mimo svou praxi ve styku s lidmi uvidím a uslyším, co nesmí se sdělit, to zamlčím a uchovám v tajnosti.“). Důležitou součástí hippokratovské tradice je i důraz na řádné vzdělávání příslušníků lékařského stavu a úcta k učitelům lékařství. Dnešní absolventi lékařských fakult již neskládají původní Hippokratovu přísahu, protože vlastní text přísahy již dnes nevyhovuje. Duch původního slibu však zůstal zachován, i když text byl přepracován tak, aby odpovídal požadavkům dnešní doby. Křesťanství se svým příběhem o milosrdném Samaritánovi mravní nároky na lékaře a léčitele ještě dále zvýšilo. Když pak ve středověku vznikly univerzity a lékařství
97
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS212720
12
Lékařská etika
bylo jedním z oborů zde vyučovaným, mravní výchova byla samozřejmou součástí vzdělávání budoucích lékařů. Ostatně dříve, než mohl mladý adept lékařství vstoupit na fakultu lékařskou, musel absolvovat fakultu artistickou, jejíž osou byla filosofie. Každý lékař tedy znal filosofii a samozřejmě i její důležitou součást – etiku. V posledních stoletích se sice vzdělávání na lékařských fakultách osamostatnilo a absolvování artistické fakulty již dávno není podmínkou ke vstupu na studia medicíny, avšak etika medicíny a moralita lékařů zůstaly předmětem zájmu učitelů na lékařských fakultách. Můžeme říci, že vlastně nikdy výuka a výchova k mravnosti ve vzdělávání lékařů úplně nechyběla (blíže viz Haškovcová, 2002). Názory na mravní povinnosti lékařů se samozřejmě v různých obdobích a v různých společnostech poněkud liší. Středověký lékař nesměl pitvat lidské tělo ani pro své poučení. Pulzová diagnostika vznikla ve staré Číně proto, že nebylo považováno za vhodné, aby se dáma z vyšší společenské vrstvy obnažovala před lékařem. Potraty a antikoncepce se staly legální součástí medicíny teprve v poslední době. Některé prvky lékařské morálky však zůstávají. Je to již zmíněná povinnost pomáhat nemocným bez dalšího výběru, zákaz jakéhokoliv zneužití medicíny a požadavek kvalitního vzdělávání lékařů a také jejich kolegiality. Nadčasové prvky morálních požadavků na lékaře jsou hlavní součástí Hippokratovy přísahy, a proto zřejmě tento morální kodex přetrval věky. V posledním půlstoletí se vzhledem k nebývalému rozvoji zdravotnické technologie tvář medicíny radikálně změnila. Kvůli tomu se objevily zcela nové problémy, a tak se stalo, že s hippokratovskou tradicí již nemůžeme vystačit. Problém není v tom, že by přestaly platit staré, staletími osvědčené zásady. Stále naléhavěji se však vyjevovala potřeba tyto staré zásady obohatit o nové prvky. Proto v nedávné době vznikla lékařská etika jako nový, do té doby v medicíně neznámý obor. Její počátek najdeme v USA, protože tam postupuje technologický rozvoj nejrychleji. Teprve s asi desetiletým zpožděním vznikají bioetická pracoviště i v Evropě, zde ovšem v kontextu staleté humanistické tradice a také jako reflexe neblahých zkušeností selhání některých lékařů v období německého fašismu. Příběh vzniku moderní americké bioetiky (do češtiny obvykle překládáme jako lékařská etika) se odehrál asi takto: V roce 1969 se sešel americký filosof (Daniel Callahan) a americký lékař (Willard Gaylin) a dohodli se, že založí nový obor, vyučí v něm novou generaci amerických odborníků – bioetiků, a tak přispějí k humanizaci současné medicíny. Založili soukromý ústav a nazvali jej „The Hastings Center“ podle městečka na řece Hudson pár kilometrů od Manhattanu, kde měli své první sídlo. Jde o unikátní ústav ve svém oboru, který nikdy nepatřil k žádné univerzitě ani jiné instituci a prostředky ke své činnosti si vždy zajišťoval z grantů a sponzorských darů (Gilbert, 2009). Od počátku byli proto jeho pracovníci nuceni vyhledávat nosná témata, řešit identifikované problémy a výsledky své práce bez odkladu publikovat. Díky této strategii prošla ústavem řada tvořivých lidí různých profesí (filosofové, právníci, lékaři, sociologové) a mnozí z nich se stali známými autory v oblasti bioetiky. Asi rok po vzniku The Hastings Center byl vybudován bioetický ústav při Washingtonské universitě (Georgetown), který brzy dosáhl podobného věhlasu, a od té doby tyto dva instituty zdravým americkým způsobem soupeří o prvenství ve svém oboru. V západní Evropě vznikla lékařská etika jako nový medicínský obor s asi desetiletým zpožděním za USA. Její rozvoj probíhá v každém státě jiným způsobem, ně-
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS212720
Historie a poslání lékařské etiky
12
kde jde rychleji dopředu, jinde jen velmi pomalu. Pracoviště zabývající se lékařskou etikou vznikají spontánně, převážně při univerzitách. Proto je jejich rozložení velmi nepravidelné. Nejstarší tradice v lékařské etice je v Anglii, Francii a Nizozemsku. Postupně se přidaly skandinávské státy, Itálie, Německo a posléze i další státy. Vývoj je nepřehledný a roztříštěný, kontakt mezi různými pracovišti je nepravidelný. Přesto lze říci, že dnes již je obor etablovaný a s řadou vynikajících pracovníků. Pro učebnici lékařské etiky asi není nutný výčet jednotlivých pracovišť ani slavných jmen. Ostatně to vše bez problémů najde dnešní čtenář na internetu. Z našeho hlediska bude důležité ještě upozornit na určité rozdíly a vymezování se evropské lékařské etiky vůči americké bioetice. Nejde o zásadní ideologické spory ani o mocenské souboje. Američtí filosofové a právníci byli první, kdo nový obor konstituovali, a mnozí Evropané se učili právě u nich. Jak ještě rozvedeme podrobněji později, americká bioetika je vybudována především na koncepci lidských práv. V Evropě vnímáme toto východisko jako sice plodné, ale příliš jednostranné, a proto je více obohacujeme o rozměr lidské zodpovědnosti. Tím se otevírá cesta k vysoce plodnému dialogu. Ústav The Hastings Center se díky jednomu ze svých zakladatelů, Danielovi Callahanovi, angažoval v rozvoji lékařské etiky ve střední a východní Evropě. Daniel Callahan vypracoval tzv. východoevropský program a získal pro svou myšlenku potřebné prostředky. V rámci tohoto programu bylo umožněno několika desítkám pracovníků ze střední a východní Evropy navštívit vždy na 6 týdnů The Hastings Center, účastnit se práce a diskusí v ústavu, a tak se seznámit s užívanými pracovními metodami a získat základní rozhled v bioetice jako oboru. Díky východoevropskému programu ve střední a východní Evropě skutečně vyrostli odborníci v lékařské etice a byly tak postaveny základy k rozvoji oboru (Turton, 2008). Další vývoj je v této oblasti samozřejmě velmi pomalý. Lékařská etika (bioetika) je multidisciplinární obor, který si vyžaduje spolupráci filosofů, právníků, lékařů, psychologů a sociologů. Pro tuto spolupráci chybí v postkomunistických zemích institucionální zázemí. Diskurzivní etikou, která je základem moderní lékařské etiky, se zde zabývá jen málo filosofů a ti se jen velmi vzácně věnují tématům vztahujícím se ke zdravotní péči. Je málo právníků pracujících v oblasti zdravotnického práva a sociologickému výzkumu ve zdravotnictví se také věnuje jen omezený počet sociologů. Kromě toho profesionálové v lékařské etice nacházejí uplatnění pouze při lékařských fakultách, v nejlepším případě dva až tři pracovníci na jedné fakultě. Jen pomalu je ve společnosti akceptována potřeba lékařských etiků-profesionálů. Velmi obtížně se překonává představa, že etika je pouze věcí intuice lékařů, vědců a jiných zdravotnických pracovníků a že není proto potřeba ji rozvíjet na profesionální úrovni. Přes všechny překážky jde vývoj pomalu dopředu. Potřeba rozvíjení etiky ve zdravotnictví se postupně vyjevuje, pozitivně působí dobrý příklad států Evropské unie i jejich tlak na přijetí obdobných pravidel fungování zdravotnictví ve státech střední a východní Evropy a konečně i nevelká finanční podpora přicházející ojediněle z EU, UNESCO a z dalších evropských institucí. Druhou linií, která přispívá k rozvoji lékařské etiky ve světě, je systém etických komisí. Myšlenka etických komisí vznikla v souvislosti s potřebou účinným způsobem regulovat výzkum prováděný na lidských subjektech. Teoreticky byla postupně rozpracovávána v rámci Helsinské deklarace. První zmínky se objevují v roce 1975, podrobnější rozpracování funkce a poslání etických komisí najdeme v pozdějších re-
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS212720