8
Ošetřovatelská péče v diabetologii guje na naměřené hodnoty úpravou léčby. Je důležitým nástrojem pro dosažení úspěšné a dlouhodobé kompenzace diabetu. Selfmonitoring glykemií je indikován u všech osob s DM, zejména v těchto případech: u osob s DM léčených intenzifikovaným inzulinovým režimem; u dětí; u dekompenzovaného diabetu; u nemocí spojených s TT, zvracením, průjmy; při pocitech hypoglykemie, hyperglykemie; při nezvyklé fyzické námaze nebo vyšší fyzické námaze; při změnách denního režimu (cestování, dovolená, svátky); v těhotenství. Výběr programu selfmonitoringu závisí na pěti hlavních faktorech: 1) typu diabetu; 2) způsobu léčby; 3) stupni kontroly požadovaném k dosažení stanovených terapeutických cílů; 4) schopnosti a ochotě pacienta spolupracovat; 5) dostupnosti pomůcek a potřeb. Selfmonitoring je proces skládající se ze dvou částí: 1. samostatného zjištění určitého ukazatele; 2. přiměřeného samostatného (konzultovaného) rozhodnutí o úpravě další léčby. V praxi je dnes při selfmonitoringu osoby s DM sledován/a především glykemie stanovená nalačno a postprandiálně (koncentrace cukru v kapilární plazmě – cP-glukóza); glykemický profil; glykovaný hemoglobin (HbA1c); často i ketonemie (kyselina β-hydroxymáselná v krvi), méně často pak glykosurie (ztráta cukru močí za 24 hod.), ketonurie (aceton a kyselina acetoctová v moči) a proteinurie (bílkovina v moči) (Kudlová, Chlup, 2006, s. 539–544).
8.1.1
Selfmonitoring moči
Význam selfmonitoringu moči (samostatného laického měření pomocí testovacích proužků) ustupuje do pozadí. Podle glykosurie a ketonurie nelze upravovat inzulinový režim. Cukr v moči se za normálních okolností nevyskytuje. Glykosurie se objevuje při vyšší koncentraci glukózy v plazmě, pokud přesáhne tzv. ledvinový práh (obvykle hodnota 10 mmol/l). Renální exkreční práh je ovlivněn řadou faktorů, snižuje se např. v těhotenství a naopak stoupá s věkem. Měření glykosurie může být falešně negativní při přítomnosti redukujících látek v moči, jako jsou např. kyselina askorbová, salicyláty nebo větší množství ketolátek. Ketonurie se u pacienta objeví při hyperglykemii spojené s ketoacidózou a také u osoby, která hladoví, když je nedostatek glukózy jako energetického substrátu a dochází k rozkladu lipidů v těle. Pozitivní nález ketonurie bývá také u těhotných pacientek a po nadměrné fyzické aktivitě. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211665
Terapie diabetu
8
U pacientů na „dietě“ nebo na perorálních antidiabetikách (PAD) je vhodné měřit glykosurii 1× týdně nalačno a 2 hod. po jídle. Oproti tomu u pacientů na inzulinu je vhodné testovat glykosurii ve dnech, kdy si pacient neměří glykemie. Ketonurie se doporučuje testovat u pacientů s hyperglykemií, kteří mají příznaky ketoacidózy. Mezi testovací proužky používané ke stanovení glykosurie a ketolátek v moči řadíme reagenční proužky Axiom od firmy A.IMPORT.CZ (Axiom), Phan od firmy MTE (Erba Lachema), Uristik od firmy Medesa (DIRUI) (Kvapil, 2004; Kudlová, Chlup, 2006, s. 539–544; Pomocník diabetologa, 2014).
8.1.2 Selfmonitoring kapilární krve Při selfmonitoringu krve (samostatném, laickém měření pomocí glukometru) nejčastěji člověk s diabetem měří glykemii, méně často ketonemii a nověji lze pomocí glukometru a speciálních proužků z kapilární krve měřit i celkový cholesterol, triacyglyceroly a stanovit hladinu laktátu (tab. 11). V ambulancích jsou dostupné i přístroje určené k měření glykovaného hemoglobinu A1c přímo v ordinaci lékaře (např. přístroj in2it™, MTE).
Ukazatele kompenzace látkové přeměny sacharidů Glykovaný hemoglobin HbA1c vypovídá o kompenzaci diabetu za posledních 100–120 dní, což je doba životnosti červené krvinky. Neinformuje nás však o krátkodobých změnách glykemie – glykemické variabilitě. K tomu je vhodná analýza dat rutinního selfmonitoringu glykemií (SMBG) nebo analýza dat získaných kontinuálním monitoringem (CGMS). Může být vyšetřen ze žilní krve, ale i z kapilární. Od roku 2012 se uvádí v mmol/mol. Výborná kompenzace u dospělých osob s diabetem je do 43 mmol/mol, uspokojivá do 53 mmol/mol. Podle doporučení české, evropské i americké diabetologické společnosti by se měl u osob s DM2 změřit 2× až 4× ročně, u pacientů léčených inzulinem 3× až 4× ročně. U těhotných diabetiček dokonce 1× za měsíc (Levine et al., 2001; Šoupal, Prázný, 2012). Glykemie stanovená nalačno a postprandiálně Glykemii nalačno odebírá pacient po 6–12 hod. lačnění. Postprandiální glykemii odebírá pacient za 60–120 min. po jídle (viz také kapitola 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211665
8
Ošetřovatelská péče v diabetologii 7.1.5). Odběr kapilární krve ke stanovení koncentrace glukózy (Chlup a kol., 2014). Na koncentraci glukózy v plazmě po jídle se kromě hormonálně-metabolických faktorů dále podílejí následující situace: čas podání jídla, množství jídla, kvalita jídla (obsah sacharidů a tuků), rychlost vyprazdňování žaludku, rychlost absorpce v tenkém střevě, fyzická aktivita před a po jídle (Perušičová, Škrha, Piťhová, 2008). Glykemický profil Glykemický profil ukazuje vývoj glykemie (cP-glukózy) v průběhu 24 hod. v souvislosti s příjmem potravy, s dávkováním inzulinu, anebo v souvislosti s fyzickou zátěží, s možným vlivem dalších medikamentů a jiných zevních faktorů. U zdravého člověka se hodnota glykemie nalačno pohybuje v pásmu 3,3–5,6 mmol/l. Postprandiálně se v první hodině glykemie může zvýšit i přes 10 mmol/l, avšak za 120 min. po začátku konzumace jídla se vrací pod hranici 8,0 mmol/l (Chlup a kol., 2014). Malý glykemický profil je tvořen obvykle 3–5 měřeními před hlavními jídly a event. před spaním a v noci. Velký glykemický profil je obvykle tvořen 7–10 měřeními podle zvyklostí ordinace. Největší výpovědní hodnotu má však desetibodový glykemický profil (Chlup a kol., 2014). Desetibodový glykemický profil Desetibodový glykemický profil je tvořen 10 hodnotami glykemie, které jsou stanoveny v průběhu 24 hod. stejnou metodou (buď všechny pomocí glukometru, nebo na laboratorním analyzátoru) za definovaných podmínek. Časy odběru krve jsou zpravidla tyto: ■■ 6,00 hod. (nalačno po probuzení) ■■ 9,00 hod. (za 150 min. po začátku snídaně, před desátkou) ■■ 12,00 hod. (za 150 min. po začátku desátky, před obědem) ■■ 15,00 hod. (za 150 min. po začátku oběda, před svačinou) ■■ 17,30 hod. (za 150 min. po začátku svačiny, před večeří) ■■ 20,30 hod. (za 150 min. po začátku večeře) ■■ 22,00 hod. (za 240 min. po začátku 1. večeře, před 2. večeří, před usnutím) ■■ 0,30 hod. (za 150 min. po začátku 2. večeře) ■■ 2,30 hod. (za 270 min. po začátku 2. večeře) ■■ 6,00 hod. (nalačno po probuzení) 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211665