3. Kvantitativní déletrvající poruchy vědomí
ní funkce obličejových svalů zapotřebí intenzivního stisku v jamkách za ušními lalůčky, což vyvolává bolestivou grimasu pouze na zdravé straně, zatímco paretická strana je nehybná ( obr. 3.8B). Symetrické grimasování znamená zachovalou reaktivitu na bolest a funkci obou lícních nervů. Chybějící odpověď na obou stranách je spíše výrazem hlubšího bezvědomí se ztrátou reaktivity na bolest a o faciálních nervech se nelze vyjádřit. Pootevřené oko s pokleslým ústním koutkem na jedné straně signalizuje periferní typ mimické parézy, nejčastěji při zlomenině pyramidy na stejné straně, někdy sdružené s krvavým výtokem ze zvukovodu.
3
3.1.6 Končetinová symptomatika Vyšetřování končetin u pacienta s poruchou vědomí je velmi omezené, a tudíž daleko méně výtěžné než u bdělého pacienta. Hodnocení na končetinách směřuje především ke zjištění lateralizačních příznaků, což má diferenciálně diagnostické důsledky. 3.1.6.1 Spontánní držení a pohyby končetin Prostým pozorováním můžeme hodnotit několik motorických projevů: ● lehká zevní rotace dolní končetiny (paréza končetiny, ale také zlomenina krčku femuru) ( obr. 3.8A); ● souměrnost postavení a pohybu končetin nebo pohyb pouze nebo převážně na končetinách jedné strany (skrčování horní nebo dolní končetiny – hemiparéza na druhé straně); ● poloúčelná nebo stereotypní činnost rukama, bezesmyslné přecházení (parciální komplexní epileptický záchvat – kap. 1.1.2); ● křečové projevy na jedné končetině nebo končetinách jedné poloviny těla s postupným rozšířením i na druhou stranu, někdy přidružené stáčení hlavy a očí k více křečujícím končetinám (tzv. adverze hlavy a bulbů) (parciální motorický epileptický záchvat, sekundárně generalizovaný epileptický záchvat – kap. 1.1.2); ● křeče všech končetin, pěna u úst, cyanóza obličeje, pomočení (primárně generalizovaný epileptický záchvat – kap. 1.1.2); ● reflexní uchopování předmětů vložených do ruky, sbíravý pohyb rukou (projev dysfunkce druhostranného čelního laloku, většinou však na obou stranách, např. při metabolických změnách, zvýšeném nitrolebečním tlaku);
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211582
3. Kvantitativní déletrvající poruchy vědomí
● rigidita (povšechně zvýšený svalový tonus) (maligní neuroleptický syndrom – kap. 4.2.2.10); ● abnormální flekční nebo extenční držení končetin (dekortikace, decerebrace) se častěji objevuje po provokaci než spontánně ( kap. 3.1.6.2); ● třes – hrubý a nepravidelný, většinou dobře viditelný při předpažení u kooperativního pacienta, těžší formy postihují i obličej, jazyk a dolní končetiny (metabolická encefalopatie, delirium tremens); ● flapping tremor (tzv. asterixis) – náhlý pohyb prstů a rukou v zápěstích připomínající mávání se nejlépe vybaví rozevřením prstů při předpažených horních končetinách; zpočátku se pohyb rukama objevuje v intervalech 2–30 sekund, v těžších stadiích se rozšiřuje i na nohy, jazyk a obličej, což se pak obtížně odlišuje od myoklonu; pohyby mizí s prohlubováním bezvědomí (jaterní kóma, respirační insuficience, renální insuficience, jiné metabolické rozvraty, při jednostranné přítomnosti výjimečně i při strukturálním poškození mozku, např. postižení talamu nebo mozkového kmene); ● myoklonické záškuby – náhlé, krátké záškuby svalů nebo svalových skupin způsobené současnou kontrakcí agonistů a antagonistů, frekvence může být variabilní od jednotlivých záškubů v průběhu několika hodin až po desítky záškubů za minutu; myoklonus může být rytmický nebo nepravidelný; motorický efekt kolísá od vydatného pohybu k nezřetelnému stahu s přeskakováním po různých částech těla, nejčastěji v oblasti obličejového a pletencového svalstva končetin, někdy se zaměňuje za epileptické křeče (metabolická kómata – zejm. při ledvinovém nebo jaterním selhání, při hyperglykémii, při hyponatrémii; anoxická encefalopatie; encefalitidy).
3
Klamný glukometr kap. 3.4.3.13 Někdy pacient pohybuje chaoticky oběma horními končetinami v rámci motorického neklidu. Toho lze využít při přetahování a „praní se“ s pacientem k posouzení síly a symetrie na končetinách. Poškození pod úrovní vestibulárních jader v pontu způsobuje hluboké kóma, v němž dojde ke generalizované atonii a zrušení jakýchkoli postur či pohybů končetin. 3.1.6.2 Provokované pohyby končetin Bolestivou stimulací nebo pasivními pohyby končetinami můžeme vybudit na všech nebo jen na některých končetinách tyto možné odpovědi ( též tab. 3.1): 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211582
3. Kvantitativní déletrvající poruchy vědomí
● příslušná končetina klade odpor při pasivní manipulaci („pere se s vyšetřujícím“), ● pacient lokalizuje bolest a cíleně se brání, ● necílený úhybný manévr, ● abnormální flexe (dekortikační odpověď), ● abnormální extenze (decerebrační odpověď), ● zcela chybějící reakce.
3
A
B
Obr. 3.6 Stereotypní vzorce postavení končetin (spontánní nebo provokované bolestí): A – dekortikační (abnormální flexe), B – decerebrační (abnormální extenze)
V dalším textu se pojednává jen o specifických obrazech, které nebyly uvedeny výše ( kap. 3.1.1). Pacient někdy zaujímá charakteristické postavení končetin, které může mít flekční (tzv. dekortikace) nebo extenční (tzv. decerebrace) ráz (obr. 3.6). Tyto vzorce však většinou lze vyvolat až nociceptivní stimulací. U obou stavů je podobný obraz na dolních končetinách (vnitřní rotace, extendované v kolenou, plantární flexe nohou), ale liší se polohou horních končetin. Dekortikace se projevuje addukcí paží, 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS211582