2
Chirurgie v extrémních podmínkách Nedostatek vody nebývá tam, kde přichází pravidelná a očekávaná období sucha, vyschnutí koryt tekoucí vody a dalších vodních zdrojů, fatální, lze se na takové období připravit a nedostatku vody včas předejít. Neočekávaně velká sucha na rozsáhlých územích ale vedou ke zvýšení nemocnosti z důvodů nedostatku tekutin, zvýšení prašnosti prostředí, a také k úhynu hospodářského zvířectva. Tím opět ke kontaminaci prostředí a snížení zdrojů potravy a dále dominovým efektem ke karenčním problémům obyvatelstva. Úprava vody – bývá problémem nejpalčivějším. Čističky většinou nejsou vybudovány a nelze se spolehnout, že studniční voda či ve městech voda z kohoutku v budovách je pitná. K perorálnímu užití doporučujeme tři typy vody: • vodu balenou – výhradně pro pitný režim • vodu převařenou – k dalším potravinářským, ale i hygienickým účelům • vodu chlorovanou – k účelům hygieny a účelům sanitárním, v krajním případě v rurálních oblastech k pití CAVE! Obyvatel vyspělého světa v mírných pásech se domnívá, že vodu z přírodních zdrojů, která není pitná, může k jinému účelu beze strachu použít. Bez problémů se v přírodních zdrojích koupe, myje, používá je k zalévání, oplachování čehokoli a podobně. Ne tak v oblastech tropů a subtropů. Do stojaté vody je nebezpečné třeba jen se ponořit. Hrozí akvizice trachomatózy, schistostomózy, leischmaniózy, leptospirózy nebo ankylostomózy či jiných infekčních chorob, stejně tak musíme myslet na vodní členovce či členovce ve vodě se vyvíjející i na nebezpečné vodní obratlovce. V případě nutnosti svlažení těla či celotělové hygieny doporučujeme zásadně vodu tekoucí, a to s rychlým spádem ve vyšších oblastech, nebo vodu hlubinnou, která bývá v některých pouštních oblastech vyčerpávána pro dobytek nebo i divoké zvířectvo, kterému je vinou zásahů člověka do přírody znemožněna přirozená migrace. Vodu čerpá zpravidla vítr – v pouštích, polopouštích a stepích Afriky, Asie či Latinské Ameriky narazíme často na vysokou konstrukci s větrnou vrtulí, která čerpá vodu do rezervoáru. Tato voda těsně po načerpání (ne z rezervoáru) bývá bezpečná, často i k perorálnímu užití. Další úskalí zemí třetího světa a tropů a subtropů, což se v drtivé míře, jak již bylo zmíněno výše, překrývá a souvisí, budou probrána ve speciálních kapitolách. Zdůrazníme hlavně ta rizika a problémy, které souvisí s chirurgií, operativou, hojením ran v pooperačním období a celkovým stavem pacienta, anebo jde o problémy, které vysloveně chirurgický zákrok vyžadují.
2.4.4
Život chirurga v oblastech třetího světa, tropů a subtropů
Tuto kapitolku uvádíme pro potřeby chirurgů, ale i jiných lékařů a středního zdravotnického personálu z mírného pásu, kteří přicházejí vykonávat svoji praxi do pásem tropů a subtropů, do rozvojových zemí třetího světa. Uvedení odborníci by si měli dát pozor na několik zásad, jejichž nedodržení by jim mohlo značně znepříjemnit život a znemožnit výkon chirurgické i jiné lékařské praxe: 1. Bydlení – při krátkodobé praxi je v dnešní době ve všech zemích třetího světa možno bydlet a stravovat se v hotelích evropského typu a nakupovat v řetězcích obchodů euroamerické provenience. Při dlouhodobém pobytu, třeba několikaletém to možné není a zdravotníci z Evropy musí volit pronajaté ubytování a vlastní způsob stravování a odívání. Bydlení bývá nejvhodnější v domech typu „bunga98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207475
Specifikace extrémních podmínek
2.
3.
4.
5.
2
lov“, lehkých, zděných, s dobrou klimatizací, ventilací a s dobrým stíněním verand a přímého okolí. Pozor na vybavení domů – vhodný je nábytek místní výroby, kdy se používají materiály, zejména spoje, které odolávají horku, vlhku a plísním. Spoje evropského nábytku, tzv. netropikalizovaného, se rozpadají, nábytek vlhne a plesniví. Totéž platí pro vybavení nemocnic a zdravotnických zařízení. Dřevo z Evropy neodolává dřevokaznému hmyzu, houbám ani termitům. V případě nábytku je vhodný takový, který se nedotýká přímo stěn či podlahy – jsou vhodné odstupy a nábytek na kovových nožičkách, vhodné je v zemích s vysokým výskytem termitů stavět nábytek do nádob s vodou a dezinfekcí, lihem či petrolejem. Nevhodné jsou koberce, vhodné jsou rohože z rostlinných vláken. V nemocnicích textilie na zem, a to ani v nadstandardních pokojích nepatří vůbec. Veškeré krytiny mají být z keramiky či kamene. Velmi vhodné jsou prahy se zdviženým kovovým okrajem – asi 6–7 cm – brání zalézání členovců do místností a zejména pro škorpiony jsou značnou překážkou. Odívání – jak pracovní oděv v nemocnicích, tak oděv „civilní“ má upřednostňovat jako materiál zcela bezproblémovou bavlnu, lehké vlněné tkaniny jsou rovněž vhodné, včetně pokrývek hlavy. Zcela zapovězena jsou umělá vlákna. Vhodná je pevná a vysoká obuv, zejména při přesunech v terénu, jak v oblastech pralesů, tak i pouští, rovnou měrou. V oblastech tropů a subtropů se na rozdíl od mírných pásem vyskytují nebezpeční členovci a plazi i pod povrchem – v bahně či písku. Aklimatizace organismu je snad nejdůležitějším dějem, který musí u každého jedince nastat, aby pro něj byl pobyt v tropech a subtropech snesitelný a mohl vůbec pracovat. Jde o přizpůsobení se organismu tepelné a vlhkostní zátěži. Je řízena hypotalamem – provázena je tachykardií, zrychlenou cirkulací přehřáté krve, vazokonstrikcí ve splanchniku a vazodilatací na periferii. Ta se projeví zvýšenou perspirací. Bez poruchy hospodaření se solí, tzv. izotonickou dehydratací, která je nebezpečná pouze při vysoké námaze, jinak je neškodná, lze předpokládat ztrátu 1 g NaCl na 1 l potu. Denně v tropech vypotíme bez námahy asi 5 l potu, tedy ztratíme asi 5 g NaCl – při námaze je to ale více, proto musíme vedle dostatečného pitného režimu saturovat organismus denně asi 15 g NaCl. To platí ale až po několika dnech pobytu, kdy se perspirace snižuje a my jsme schopni vyšší námahy bez větší ztráty vody a elektrolytů. Toto období, kdy se po příjezdu do dané oblasti doporučuje provádět pouze beznámahovou činnost – administrativní úkony, seznámení s okolím, minimální fyzický pohyb či práce, pobyt vně pouze častěji na krátká období – trvá asi 3–4 dny. Během této doby dochází při nedodržení odpočinku k celé škále onemocnění z horka. Ke kalastenii (tropické únavě), kterou do jisté míry pocítí každý, dále k vyčerpání, kolapsu až křečím z horka až k závažnému tepelnému úpalu. Rozbor najdeme v každé příručce tropické medicíny. K plné aklimatizaci – tedy adaptaci organismu na teplo a vlhko dojde bez obtíží asi za 14 dnů při respektování výše uvedených zásad. Odolnější jsou děti a dospělé osoby do 40 let věku, výhodu mají dobře pigmentované osoby a muži (testosteron perspiraci podporuje, estradiol snižuje). Nevhodná je obezita, výrazné kouření a nadměrné požívání alkoholu. Nemoci z povolání – u zdravotníků je seznam nemocí z povolání poměrně široký a zahrnuje celou škálu tropických infekčních chorob (virových, mikrobiálních i parazitárních). U pracovníků v jiných odvětvích je vymezuje seznam ve směrnicích ministerstva zdravotnictví č. 35/1964, v současnosti mírně novelizovaný. Povinná 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207475
2
Chirurgie v extrémních podmínkách očkování i doporučená očkování, ochrana a profylaktické medikace jsou v propozicích ambulancí cestovní medicíny (viz Šerý, 1996).
2.5
Problémy polárních oblastí Marcel Hájek, Jaroslav Pavlíček
V polárních oblastech se vyskytují v zásadě čtyři rizikové faktory, které jsou hlavními úskalími nejen při výkonu jakéhokoli lékařského zákroku, ale i při pobytu v těchto oblastech vůbec. Jsou jimi v pořadí důležitosti hlad, žízeň, psychická zátěž a mráz. Nejčastější představou mezi veřejností je, že největším nebezpečím polárních oblastí je mráz sám o sobě, to je ovšem omyl. Ničivá síla mrazu se ve skutečnosti plně projeví pouze za součinnosti několika dalších faktorů – především v kombinaci s vlhkostí a větrem. Často i velmi nízké teploty jsou za suchého prostředí a v bezvětří přijatelnější než teploty mírně pod nulou v přízemním větru za mrholení či letících přemrzlých kapek. Proto nestačí dostatečné odění proti mrazu, ale především pro jakoukoli činnost včetně té medicínské je nutno hledat ochranu v útulku, který se v polárních oblastech nazývá SHELTER. Jedině v něm je možno provádět základní chirurgické výkony. Nebudeme se zde rozepisovat o možnosti operační činnosti ve špičkově vybavených zdravotnických zařízeních polárních základen, jako jsou Vostok či Amundsen-Scott na jižním pólu. Zde probíhá činnost stejně, jako v sofistikovaných polních zařízeních ROLE 4, tedy blízko stabilnímu kamennému zdravotnickému zařízení v běžné vyspělé zemi. Je ale třeba vzít v potaz, že i revize, vyčištění a sešití tržně zhmožděné rány je v polárních podmínkách vysoce rizikový výkon – jak pro pacienta, tak pro chirurga. I zde je nutné sejmutí rukavic, obnažení postižené části těla, ale především nutná změna prostředí, kde se právě nacházíme. To je možné právě vytvořením shelteru – vhodné místo musí splňovat tři podmínky: 1. Místo bezpečné před větrem, lavinami, sesuvy ledu či půdy a vlhkostí. 2. Sucho – dobrý izolant je štěrk, ale i vysoce přemrzlý sníh, bivak na rozbředlém sněhu je katastrofou. 3. Vhodné je místo u tekoucí vody. Nejhorším místem, kromě rozbředlého sněhu jsou postupně odtávající ledové kry. Vynucují si častá přemisťování shelteru. Shelter by měl být, pokud je to možné, vyhříván, pak eliminujeme nebezpečí omrznutí obnažených tkání, prochladnutí organismu pacienta i zdravotníka. Na druhé straně je třeba varovat před úskalími vyhřívání – toxicitou těžko odvoditelných zplodin a tvořením vzdušné vlhkosti (pouze dřevěné uhlí, tedy čistý uhlík neprodukuje vlhkost). Vhodné je nahřívání např. kamenů či konzerv s olejem vně shelteru a poté vnášení dovnitř. Pokud nemáme palivo, nezbývá než zvýšit tepelný komfort co největším počtem izolantů a užít k vyhřátí vlastní tělesné teplo. Ležící člověk vyhřívá výkonem asi 50 W, sedící asi 70 W a stojící 100 W, pracující chirurg i více. Bez přísunu kalorické stravy vytváří tělo teplo z tukových zásob. Beze stravy v polárních podmínkách chladu je při námaze spotřeba až 0,8 kg zásobního tuku denně. Vhodnější je přísun stravy – nejkaloričtější je olej. Ze zkušeností autora (Aljaška) je při velkých mrazech a vysoké námaze dobře stravitelný. Pro lepší stravitelnost se osvědčila bramborová kaše s masoxem v poměru 3:1. Doplněno cukrem, sušeným mlékem a ořechy. Zcela zbytečná je glukóza. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207475