Srdeční arytmie praktické poznámky k interpretaci a léčbě (Ukázka, strana 99)

Srdeční arytmie

Kardioverze Pokud léky nejsou účinné, nebo když klinický stav vyžaduje rychlý návrat k sinusovému rytmu, měla by být provedena kardioverze (kapitola 21).

9.4.4

Prevence

Existují dva základní přístupy: ablace části reentry okruhu anebo farmakoterapie.

Radiofrekvenční ablace Radiofrekvenční energie aplikovaná pomocí katétru zavedeného žilním nebo tepenným přístupem se používá k ablaci přídatné dráhy u AV reentry tachykardie anebo k modifikaci pomalé AV nodální dráhy podílející se na AV nodální reentry tachykardii (kapitola 25). Pro většinu pacientů je léčbou volby radiofrekvenční ablace. Nabízí vyléčení a možnost se vyhnout farmakoterapii. Většinou je dosaženo úspěšnosti výrazně přes 90 %, přičemž rizika jsou velmi nízká.

Léky Výběr účinného léku se často řídí metodou „pokusu a omylu“ a často je neúspěšný.

Aby bylo možné posoudit efekt terapie, pacient by si měl vést záznam záchvatů arytmie s uvedením data a trvání. K lékům první volby patří flekainid (100 mg 2krát denně) anebo sotalol (160 mg denně).

Pokud ostatní léky selhaly, je pravděpodobné, že bude účinný amiodaron, ale měl by být vyhrazen pro ty rezistentní případy, kde benefit z léčby tachykardie převyšuje riziko možných nežádoucích účinků.

98

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201962

10 Wolffův-Parkinsonův10

-Whiteův syndrom

Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (WPW) syndrom je způsobený přídatnou atrioventrikulární (AV) dráhou, která obchází AV uzel, a tak vede k předčasné depolarizaci komorového myokardu. Je charakterizovaná zkráceným PQ intervalem a delta vlnou. Výsledkem může být AV reentry tachykardie a fibrilace síní.

Při AV reentry tachykardii nejsou viditelné delta vlny, pokud se nejedná o vzácnou antidromní formu. Léčba je stejná bez ohledu na to, zda je, nebo není přítomna preexcitace.

Komorová odpověď při fibrilaci síní je často velmi rychlá, většina komplexů je s delta vlnou a je zde riziko vzniku fibrilace komor, pokud je minimální interval mezi deltami vlnami kratší než 250 ms. Podání digoxinu a verapamilu může být nebezpečné. Měl by být použit lék, který zpomaluje vedení přídatnou dráhou jako sotalol nebo flekainid.

U všech symptomatických pacientů by se měla zvážit radiofrekvenční ablace, u pacientů s asymptomatickou preexcitací pouze za některých okolností.

10.1 Preexcitace Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (WPW) syndrom je způsobený přídatnou atrioventrikulární (AV) dráhou, stejnou dráhou, o níž bylo referováno v kapitole 9, je i příčinou AV reentry tachykardie (AVRT). Spojení, rovněž nazývané Kentův svazek, je proužek normálního myokardu, který překlenuje elektricky izolující linii mezi síněmi a komorami. Je vrozeného původu.

Ke vzniku AV reentry tachykardie je pouze potřeba, aby přídatná dráha převáděla vzruchy retrográdně, tzn. z komor na síně. U mnoha pacientů s AV reentry tachykardií je přídatná dráha schopna převádět vzruchy pouze z komor na síně. U pacientů s WPW syndromem je dráha schopná rovněž anterográdního vedení, tj. ze síní na komory.

Přídatná dráha na rozdíl od AV uzlu nezpomaluje vedení mezi síněmi a komorami.

Výsledkem je zkrácení PQ intervalu, a proto pojem preexcitace.

99

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201962

Srdeční arytmie Během fetálního vývoje dochází k elektrické izolaci síní a komor, až na oblast AV junkce, tj. AV uzel a Hisův svazek. Pokud je tato separace neúplná, je přítomna přídatná dráha. Vzácně může být WPW s familiárním výskytem.

Přídatná dráha může překlenovat vazivovou izolační linii mezi síněmi a komorami na kterémkoliv místě. Nejčastěji se nachází v oblasti volné stěny levé komory. Dalšími místy jsou posteroseptální, volná stěna pravé komory a vzácně anteroseptální. U menšiny pacientů je přítomna více než jedna přídatná dráha.

Elektrokardiografické známky preexcitace má asi 1,3–3 z 1000 lidí v populaci, 2/3 z nich mají srdeční arytmie. Jeden průzkum uvedl výskyt čtyř nově diagnostikovaných případů na 100 000. WPW syndrom je častější u mladých lidí. S narůstajícím věkem může dojít v oblasti izolační linie mezi síněmi a komorami k fibrotizaci, a tak k zablokování akcesorní dráhy.

10.2 EKG obraz Pro WPW syndrom je charakteristické zkrácení PQ intervalu, rozšíření QRS komplexu díky přítomné delta vlně a paroxyzmální tachykardie (obr. 10.1). V případě, že se arytmie nikdy neobjevila, se přísně vzato jedná preexcitaci a ne o WPW syndrom.

Při sinusovém rytmu je vzruch veden na komory přídatnou dráhou i normálním AV uzlem. AV uzel vede vzruch relativně pomalu. Vzhledem k tomu je počáteční aktivace komor zprostředkována pouze spojením přídatnou dráhou, což vede ke zkrácení PQ intervalu: preexcitaci komor. Vzhledem k tomu, že přídatná dráha není spojena s převodním srdečním systémem, bude rychlost časné aktivace komor pomalá, což povede k deformaci QRS komplexu delta vlnou – na rozdíl od rychlého nárůstu voltáže normálního QRS komplexu jako při normální aktivaci komor převodním systémem.

V okamžiku, kdy se vzruch dostane přes AV uzel, postupuje dále rychle převodním systémem. Při sinusovém rytmu je tedy komorový komplex splynulým stahem mezi delta vlnou a normálním QRS komplexem (obr. 10.1).

Obr. 10.1 Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom. U tohoto pacienta dochází ke střídavému vedení přídatnou dráhou. Druhý, třetí a pátý QRS komplex jsou normální, zatímco na prvním a čtvrtém komplexu je přítomno charakteristické zkrácení PQ intervalu a delta vlna. Při srovnání s normálními komplexy je patrné, jak delta vlna zkracuje PQ interval a rozšiřuje komorový komplex.

100

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201962