98 Ošetřovatelství v chirurgii II
Třída management zdraví Efektivní léčebný režim související s léčebným procesem – 00082 Cíl: Klient orientovaný v pooperačním režimu. Ošetřovatelské intervence: Informuj klienta o nutnosti dodržování léčebného režimu v nemocnici a doma. Podpoř dodržování zdravého životního stylu. Poskytni klientovi různé informační zdroje (brožury, poradny, internet). Věnuj klientovi dostatek času. Zodpověz případné dotazy klienta.
Výživa Ošetřovatelská anamnéza: BMI, hmotnost, výška jaká jídla preferuje (popis stravy, doplňky stravy) zvyklostní pitný režim (popis, množství) stav sliznic, kožní turgor Posouzení aktuálního stavu: nauzea množství sekrece z drénů medikace Testy, škály, vyšetření: KO, hematokrit, nutriční dotazník. Třída hydratace Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu ztrát tekutin abnormální cestou (operační zákrok, drén) – 00028 Cíl: Fyziologická hydratace klienta. Ošetřovatelské intervence: Sleduj kožní turgor a stav sliznic. Aplikuj infuzní terapii dle ordinace lékaře (příjem tekutin v prvních dvou dnech je zajištěn hlavně infuzemi – nauzea, barva moči). V případě nauzey nenuť klienta k příjmu per os (zajisti vyplachování a zvlhčování rtů a dutiny ústní, emitní misku a buničitou vatu). Po odeznění nauzey pouč klienta o nutnosti perorálního příjmu tekutin a potravy (vnitřní proplach – zvýšený příjem tekutin k úpravě hydratace, protože klienti často méně pijí, aby snížili močení). Sleduj bilanci tekutin. Sleduj množství a charakter sekrece z drénu. Proveď záznam do dokumentace.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193570
Urologie 99
Vylučování Ošetřovatelská anamnéza: barva, množství a specifická hustota moči potíže při močení – pálení a řezání, pocity nutkání na moč četnost odchodu stolice, pravidelnost, tvar barva stolice, příměsi, potíže při vyprazdňování stolice užívání laxativ diuretika v ordinaci stav pocení drenáže tělesných tekutin Posouzení aktuálního stavu: stav náplně močového měchýře moč hematurická množství moči z PMK odpovídá příjmu tekutin a vykapané laváži přes EPI poslední stolice včera večer, normální barvy, konzistence, bez patologických příměsí, plyny odcházejí Redonův drén funkční, 20 ml sangvinolentní sekrece Testy, škály, vyšetření: moč, sediment. Třída vyprazdňování moči Riziko retence moči z důvodu překážky v jejím odtoku z močového měchýře (ucpání PMK koaguly – tamponáda močového měchýře) – 00023 Cíl: Fyziologické vyprazdňování moči. Ošetřovatelské intervence: Sleduj příjem a výdej tekutin (množství vykapané laváže odečti od množství tekutiny ve sběrném sáčku). Zajisti zvýšenou diurézu. Sleduj charakter moči (hematurie, přítomnost koagul). EPI a PMK udržuj průchodné. Množství vyplachovací tekutiny a rychlost kapek koriguj dle barvy moči či přítomnosti koagul. Kontroluj klientovy pocity tlaku v močovém měchýři, popř. prováděj palpační vyšetření močového měchýře – náplň močového měchýře. Sleduj fyziologické funkce a celkový stav klienta (bolest – lokalizaci, intenzitu, charakter a dysurické potíže) v pravidelných intervalech (vše zaznamenávej do akutní karty, patologii hlas lékaři). Při větším krvácení připrav laváž pro vazokonstrikční účinky studenou až ledovou, zvyš její rychlost, upozorni klienta na přísný klid na lůžku, podávej hemostyptika dle ordinace lékaře, odebírej ke kontrole krevní obraz dle ordinace lékaře a dle potřeby asistuj při podávání transfuze. Permanentní katétr se může udržovat v tahu – extenze.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193570
100 Ošetřovatelství v chirurgii II Při tamponádě (ucpání PMK koaguly – překážka v odtoku moči z močového měchýře) prováděj dle ordinace lékaře navíc i proplach katétru fyziologickým roztokem Janetovou stříkačkou (množství proplachované tekutiny přizpůsob stavu klienta a kapacitě jeho močového měchýře). Klientovi pro velké bolesti podávej opiáty dle ordinace lékaře. Při manipulaci s invazivními vstupy postupuj přísně asepticky. Zajisti odběry biologického materiálu dle ordinace lékaře, výsledky vyšetření hlas lékaři. Proveď záznam do dokumentace.
Aktivita – odpočinek Ošetřovatelská anamnéza: poruchy spánku léky na spaní, které užívá doma poruchy pohyblivosti v minulosti projevy TEN reakce na dřívější operace (hojení ran, pooperační komplikace) dřívější problémy s kardiovaskulárním a dýchacím systémem, problémy s prokrvením tkání Posouzení aktuálního stavu: míra pohyblivosti na lůžku (potřeba dopomoci) poslední aplikace analgetik (11,00 hodin 1 ampulka Novalginu), po 30 min. klient bez bolesti Testy, škály, vyšetření: Barthelův test všedních činností. Třída spánek – odpočinek Porušený spánek jako následek tělesného omezení (vynucená poloha – drény, aplikace infuze a laváže, operační rána) – 00095 Cíl: Klient se cítí po probuzení odpočatý. Ošetřovatelské intervence: Zjisti spánkové rituály klienta a dle možností je respektuj. Uprav lůžko dle přání klienta, vyvětrej pokoj. Zajisti klientovi klid ke spánku, dostatečné zatemnění. Pomoz klientovi zaujmout vhodnou polohu. Zajisti bezpečnost pacienta. Dle ordinace lékaře podej včas medikaci pro zajištění klidného spánku. Třída aktivita – pohyb Zhoršená pohyblivost pro bolest operační rány – 00085 Cíl: Klient schopný samostatného pohybu. Ošetřovatelské intervence: Zajisti podání medikace ke zmírnění bolesti.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193570