12
Chorobné znaky a příznaky 2
způsoben zánětlivým infiltrátem (specifickým nebo nespecifickým) kolem větších cév (např. erythema nodosum, erythema induratum Bazin). b) Dle lokalizace: • centrální, • periferní.
12.2 Patofyziologie Kůže je hraniční orgán mezi zevním a vnitřním prostředím. Pro organizmus je tedy důležitým homeostatickým orgánem. Kromě ochranné bariéry má pro organizmus řadu dalších důležitých funkcí – termoregulační, zajištění rovnováhy vodní a elektrolytové, plní funkci exkreční (detoxikační – léky, toxiny). Zanedbatelná není ani funkce metabolická (syntéza vitaminu D, metabolizmus lipidů) a v neposlední řadě také imunologická (tvorba imunokomplexů, protilátek). Zbarvení kůže je značně individuální a určují jej tři pigmenty – melanin, karotenoidy a hemoglobin. Barva pokožky je závislá i na bohatosti a prokrvení kožních kapilárních pletení. Patofyziologie exantémů je velmi složitá a komplexní. U řady nozologických jednotek nelze přesně rozpoznat jednotlivé mechanizmy vedoucí ke vzniku patologických eflorescencí. Obecně lze předpokládat imunitní reakci na noxu (virus, bakterie, plíseň, cizorodá látka a další), a to jak celkovou, tak lokální s patřičným kožním projevem.
12.3 Výskyt Exantém se v hojné míře vyskytuje v dětství, je projevem běžných dětských chorob, jako jsou spalničky, zarděnky, pátá a šestá nemoc, spála, infekční mononukleóza, echovirové infekce a další. Často je také přítomen jako toxoalergický exantém, a to jak v dětském, tak i v dospělém věku. Pokud je exantém projevem dalších vnitřních chorob, je jeho výskyt dán incidencí vlastního onemocnění (erythema nodosum, Kawasakiho syndrom, nádorová onemocnění).
12.4 Klinický obraz Kromě popisu kožních změn věnujeme pozornost i dalším příznakům, které doprovázejí systémová onemocnění, kam patří horečka, váhový úbytek nebo přírůstek, průjem, zvracení, únava, bolesti břicha, hlavy, kloubů, na hrudi, dušnost a kašel.
Dg.
12.5 Diagnóza a diferenciální diagnóza 12.5.1 Diagnóza Jako vždy začínáme anamnézou, nesmíme opomenout ani její součásti, jako cestovní a epidemiologickou. Při fyzikálním vyšetření se vedle kožního koloritu zaměřujeme i na další změny jednotlivých tělních systémů. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193436
12
Exantém
12.5.2 Diferenciální diagnóza Spalničky (původce paramyxovirus) – mimo exantému se u pacienta vyskytuje kašel, rýma, zánět spojivek, celková únava a enantém na patře. Infekční mononukleóza [původce virus Epsteina-Barrové (EBV)] – nemocný má makulopapulózní exantém a můžeme pozorovat hepatosplenomegalii, zánět nosohltanu, krční lymfadenopatii a v krevním obrazu atypickou lymfocytózu. Spála (původce Streptoccocus pyogenes) – exantém je deskvamativní a nemoc se projevuje horečkou, zánětem nosohltanu, enantémem a bolestmi hlavy. Kawasakiho syndrom (idiopatická příčina) – kromě deskvamativního exantému se projevuje zánětem nosohltanu, krční lymfadenopatií a vaskulitidou koronárních tepen. Meningitida (původce Neisseria meningitidis) – na kůži končetin a trupu bývají petechie, vážný stav se projevuje hypotenzí, šokovým stavem a zánětem mozkových blan. Řada virových infekcí (echoviry, HIV, varicella zoster viry, herpes simplex viry, Coxsackie viry) – kromě různých patologických kožních eflorescencí má doprovodné celkové příznaky v podobě únavy a flu-like syndromu. Bakteriální infekce – kromě kožních lézí v případě Francisella tularensis a Bacillus anthracis, vyskytující se ve formě vředů a nodozit, se projevují horečkou, lymfadenopatií, bolestmi hlavy. Mezi velmi závažné stavy vyvolané bakteriálními toxiny patří syndrom toxického stafylokokového a streptokokového šoku. Projevují se splývajícím erytémem s postupnou deskvamací, v případě stafylokoka i s možnou tvorbou bul. Celkový stav rezultuje z multiorgánové dysfunkce, které často doprovází tyto stavy. Houby – kandidóza (Candida sp.), histoplazmóza (Histoplasma capsulatum), kryptokokóza (Cryptococcus neoformans), sporotrichóza (Sporothrix schenckii), kokcidiomykóza (Cocciidioides immitis, C. posadasii) – tzv. kalifornská nemoc, pouštní revmatizmus, údolní horečka, horečka údolí San Joaquin) se projevují nodozitami a celkovými příznaky, které mohou vyplývat z imunosuprese organizmu (chemoterapie, radioterapie). Nádorová onemocnění kůže – ať již benigní, či maligní jsou spojena s nodozitami kůže a různě vyjádřenými celkovými příznaky (hubnutí, horečka, lymfadenopatie, únava, anémie) a u maligních tumorů příznaky z metastatického postižení jednotlivých orgánů (CNS, respirační trakt, gastrointestinální trakt aj.). Erythema nodosum – sarkoidóza, idiopatické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida), lékové poškození (sulfonamidy, kontraceptiva), bakteriální infekce (streptokoky, mykobakteria – TBC, lepra). Méně často leptospiróza, další infekce (mykotické a virové). 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193436
12
Chorobné znaky a příznaky 2
Erythema multiforme – toxické poškození léky: barbituráty, sulfonamidy, infekce (Herpes simplex, mykoplazmata), kolagenózy (systémové choroby pojiva). Erythema chronicum migrans – je typické pro lymeskou borreliózu. Motýlovitý erytém – v obličeji je příznačný pro systémový lupus erythematodes.
L.
12.6 Léčba Záleží na příčině, často je jak lokální, tak systémová.
Základní použitá literatura 1. BENEŠ, J. et al. Infekční lékařství. Praha : Galén, 2009, 651 s. 2. BOLOGNA, JL., BRAVERMAN, IM. Skin Manifestation of Internal Disease. In: FAUCI, AS., BRAUNWALD, E., KASPER, DL. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed., New York : McGraw-Hill Medical, 2008, p. 329–336. 3. http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/exant1.htm. 4. CHROBÁK, L. a kol. Propedeutika vnitřního lékařství. Praha : Grada Publishing, 1997, s. 28–30. 5. VOSMÍK, P. Kožní projevy vnitřních chorob. In: KLENER, P. (Ed.) Vnitřní lékařství. 3. vyd., Praha : Karolinum, 2006, s. 53–56. 6. ZÁRUBA, F. a kol. Dermatovenerologie. Praha : Scientia Medica, 1994, s. 31–34, 99–102.
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193436