98
Ischemie myokardu 6.2 Infarkt myokardu s elevacemi ST úseku (STEMI, Q infarkt) Definice Infarkt myokardu je transmurální ischemie (TI) myokardu způsobená uzávěrem věnčité tepny, zpravidla s typickým průběhem EKG změn, které lze rozdělit do několika stadií (obr. 64). stadium
časový odstup od začátku TI
EKG obraz
charakteristický projev
několik minut
(0. stadium) – široké hrotnaté T vlny
I. stadium
do 6 hodin
elevace ST úseku R ještě vysoké Q ještě nepatologické
subakutní stadium
> 6 hodin
elevace ST úseku, negativizace vlny T snižování voltáže R kmitů, infarktové Q kmity
II. stadium
následné stadium
infarktový Q kmit negativizace vlny T normalizace ST úseku
III. stadium
konečné stadium (chronické)
časné stadium
perzistující kmit Q absence kmitů R normalizace vlny T
Obr. 64 Vývojová stadia Q infarktu myokardu Časné stadium (0) akutního infarktu myokardu s širokými hrotnatými T vlnami zachytíme vzácně, protože trvá pouze několik minut po vzniku transmurální ischemie. Následuje I. stadium
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191928
Infarkt myokardu s elevacemi ST úseku (STEMI, Q infarkt)
99
s rozvojem elevací ST úseku, zatím se zachovanými R kmity, Q kmit není přítomen a vlna T je zatím pozitivní. V tomto okamžiku jsou markery myokardiální nekrózy ještě v normě a v kombinaci s klinickým projevy (začátek bolesti) je akutní infarkt ve fázi, kdy je možné terapeuticky zasáhnout podáním trombolýzy*. V subakutním stadiu dochází k ústupu elevací ST úseku, snižuje se amplituda kmitů R, vznikají patologické kmity Q a T vlna se negativizuje. V následném stadiu II dochází k dokončení vývoje kmitů Q a mizí kmity R, v nekomplikovaném, chronickém stadiu přetrvává absence kmitů R nad přední stěnou (podle rozsahu infarktu). Mohou být přítomny kmity Q nad přední stěnou, T vlny se normalizují (stávají se opět pozitivními), elevace úseku ST vymizely. Přetrvávající elevace úseku ST s negativními vlnami T svědčí pro aneuryzma stěny (levé) komory srdeční. Infarkt spodní stěny v chronickém stadiu se projevuje nálezem hlubokých a širokých kmitů Q (Pardeeho Q, obr. 65) ve svodech II, III, aVF. Diferenciální diagnóza kmitů Q je uvedena na obr. 66. V některých případech dochází u infarktu spodní stěny v chronickém stadiu k regresi všech EKG změn, takže se stává „elektricky němým“ a nelze jej již na EKG odhalit (diagnóza může být stanovena posouzením poruchy kinetiky stěny levé komory při echokardiografii, ventrikulografii nebo výpadkem perfuze při scintigrafii myokardu). Lokalizace Lokalizace ischemické zóny probíhá podle postižených EKG svodů (obr. 58). * V současné době je podle guidelines České kardiologické společnosti léčbou volby akutního infarktu s elevacemi ST úseku neodkladná perkutánní koronární intervence, poznámka překladatele).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191928
100
Ischemie myokardu
*
patologický Q kmit (Pardeeho Q)
– rozšíření
> 0,04 s (> 2 mm)
– prohloubení
≥ ¼ R kmitu
– charakteristické svody II, III, aVF → spodní stěna ve více hrudních svodech → přední stěna
Obr. 65 Definice patologického Q kmitu při infarktu myokardu diferenciální diagnóza Q kmitu • Pardeeho Q kmit • nesignifikantní kmit Q ve svodech I, II, V5, V6 • obraz SI QIII • na dýchání závislý kmit Q ve svodu III
při nádechu se zmenšuje
• pseudo-Q kmit WPW syndrom s delta vlnou junkční rytmus s negativní P vlnou
Obr. 66 Diferenciální diagnóza Q kmitu
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191928