8
Poruchy sexuality u somaticky nemocných a jejich léčba
8 Sexuální dysfunkce u neurologických onemocnění Handicapem neurologických nemocí je porucha hybnosti různého stupně, cítivosti a sexuálních funkcí (erekce, ejakulace a orgasmu, sexuální apetence). Porucha hybnosti (od parézy jedné končetiny po plegii všech čtyř končetin) vede k omezení výběru poloh při sexuálním styku, spolu s omezením cítivosti snižuje sexuální apetenci. Sexuální funkce, zejména erekce a orgasmus/ejakulace, jsou porušeny při neurologických onemocněních na úrovni mozku, míchy a periferních nervů. Na úrovni mozku vede k alteraci sexuálních funkcí cévní mozková příhoda (CMP), epilepsie, Parkinsonova nemoc, Alzheimerova presenilní a senilní demence, roztroušená skleróza, nádory a onemocnění hypothalamu a hypofýzy, poškození temporálního laloku mozku. Na úrovni míchy vedou ke vzniku sexuálních dysfunkcí roztroušená skleróza, vertebrogení syndromy, spina bifida, transverzální myelitida, trombóza a. spinalis anterior, tabes dorsalis. Periferní léze zapříčiňují sexuální poruchy u diabetiků s periferní neuropatií, u pacientů s renální insufuciencí, vertebrogenními syndromy s kořenovým postižením, při postižení caudae equinae a při poškození kavernózních nervů. Neurologická onemocnění představují druhou nejčastější příčinu vzniku erektilní dysfunkce. Kromě diabetiků vyhledávají sexuology nejčastěji nemocní s roztroušenou sklerózou.
8.1 Roztroušená skleróza 8.1.1 Epidemiologie Roztroušená skleróza (sclerosis multiplex) je neurologické onemocnění, které postihuje jedince v mladším a středním věku, nejčastěji od 20 do 40 let. Etiologie je multifaktoriální – působení vlivů prostředí a genetické vlivy. K faktorům prostředí patří nedostatek vitaminu D, působení těžkých kovů, kouření, herpetické viry, např. expozice viru Epstein-Barrové. Bylo identifikováno 52 rizikových allel ve vztahu k vývoji roztroušené sklerózy (RS), ale HLA-DRB1 vykazuje přesvědčivou korelaci. Nemoc 3krát častěji postihuje ženy. Začátek nemoci je až u 85 % nemocných akutní, spočívající v neurologickém postižení, vyvíjejícím se během dnů až týdnů. Většina nemocných udává v předchorobí vystavení značnému stresu. Diagnostika spočívá v odběru mozkomíšního moku a provedení MRI.
8.1.2
Patogeneze sexuálních funkcí u roztroušené sklerózy
Během choroby dochází k zánětlivé ložiskové demyelinizaci postihující šedou i bílou hmotu CNS prostřednictvím autoreaktivních T-buněk a ireverzibilnímu poškození axonů. Podle lokalizace demyelinizace onemocnění způsobuje zánět očního nervu, diplopii, parestezie a dyzestezie končetin, ztrátu schopnosti mluvit, ztrátu sluchu, nejprve nejistotu při chůzi, později rozvoj parézy a případně i plegie. Onemocnění má 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190926
Sexuální dysfunkce u neurologických onemocnění
8
převážně chronický průběh v atakách nemoci se zhoršením stavu a remisích. Vede k poškození motoriky různého stupně, řada nemocných končí ochrnutá na vozíku. Kromě poškození motoriky trpí nemocní porušením cítivosti a svěračových funkcí. U 10–15 % pacientů má onemocnění benigní (remitentní) průběh. Urologické problémy – stupeň vezikouretrální dysfunkce nebývá v korelací s relativně příznivým neurologickým nálezem. Méně je studována problematika dysfunkce gastrointestinálního traktu ve vztahu k RS a hlavně dysfunkce autonomního nervového systému s jeho vlivem na kardiovaskulární systém. Součástí klinického obrazu roztroušené sklerózy je poškození sexuálních funkcí, které se objevuje u více než 80 % nemocných. Ve srovnání s běžnou populací je pro obě pohlaví charakteristická nižší hladina sexuální aktivity, sexuální satisfakce a spokojenosti v partnerském svazku a vyšší výskyt sexuálních dysfunkcí. U obou pohlaví můžeme sexuální poruchy rozdělit do tří etiologických skupin, neurogenní etiologie (u žen poškození cítivosti genitálu, snížená vaginální lubrikace, obtížné dosažení orgasmu a snížení sexuální apetence, u mužů erektilní dysfunkce a dysfunkce orgasmu a ejakulace), při somatických změnách daných RS (únava, potíže s močovým měchýřem a střevem) a psychogenní etiologie (nálada, body image, sexuální představa o sobě samém, sexuální sebevědomí). Symptomy, které se u obou pohlaví s RS vyskytují a ovlivňují sexualitu jsou: spasticita, únava, sexuální dysfunkce, dysfunkce močového měchýře, bolest, kognitivní dysfunkce, deprese, dysfunkce činnosti střev a slabost.
8.1.3 Symptomy s negativním vlivem na sexualitu nemocných s roztroušenou sklerózou Únava Únavou trpí až 95 % postižených. Energii spotřebují na zvládání běžné denní činnosti. Změny teploty prostředí, zvláště vysoká teplota, nemocné s RS vyčerpávají. Svalová spasticita je další konzument energie postižených, kterým se nakonec nedostává energie na realizaci sexuální aktivity. Užívání dostupných stimulancií, jako je např. kofein, je kontraproduktivní, protože vede k dráždění močového měchýře, spazmu nebo naopak inkontinenci. Problémy s močením a stolicí Závažný problém představuje únik moči a stolice. Muži i ženy trpí strachem, a i přesto, že se jim tento problém nikdy při sexu nepřihodil, sexu se vyhýbají. Preventivním opatřením je úplné vyprázdnění močového měchýře před stykem a přechodné omezení příjmu tekutin s vyloučením diureticky působících nápojů, jako je např. káva. Nepříjemný je odchod plynů nebo stolice během styku. Ale i zácpa je nepohodlná, nemocný se necítí při sexu ve své kůži. Jemná projímadla (např. laktulóza) a přípravky změkčující stolici mohou pomoci, ale je nutné vyhnout se průjmu u těch, kteří trpí fekální inkontinencí. Někteří nemocní s RS jsou zvyklí manuálně si vybavovat stolici a vyprázdnit tak konečník před stykem. Pro páry motivované k sexuálnímu styku nepředstavuje problém zavedený permanentní močový katétr. Vzhledem k tomu, že frikční pohyby dráždí uretru, je nutné katétr fixovat. U ženy vyvedením z introitu vaginy a fixací ke stehnu, u muže otočit vyvedený katétr a umístit ho z boku po celé délce penisu, fixaci pak provést navlečením kondomu. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190926
8
Poruchy sexuality u somaticky nemocných a jejich léčba Spasticita Spasticita představuje další rušivý problém pro realizaci sexuální aktivity. Svalové spazmy se objevují zpravidla bez varování a bolest s nimi spojená ruší příjemné prožívání. Spasticita ovlivňuje používání některých poloh při sexu. Léky užívané na spasticitu řeší problém, ale působí sedativně. Doporučené je proto užití léku 20 minut před sexuálním stykem. Párům je vhodné doporučit experimentovat a hledat vhodnou polohu, při které se neobjevují bolesti, spazmy či jiný dyskomfort. Neuropatická bolest Neuropatická bolest se může objevit kdekoli na těle, ale zvláště v oblasti pohlavních orgánů ruší sexuální prožívání. Léčba neuropatické bolesti není jednoduchá, problém ve vztahu k sexualitě představují i vedlejší účinky ordinovaných léků. Možností je použití alternativních metod, které nemají vedlejší účinky, jako je např. akupunktura, biofeedback, masáže. Úlevu může přinést přikládání horkých a studených obkladů na postižená místa 3krát denně. K farmakologické léčbě neuropatické bolesti jsou doporučovány gabapentin a pregabalin. Deprese Až 50 % jedinců s RS trpí depresí. Přestože léčba antidepresivy typu SSRI (blokátory zpětného vychytávání serotoninu) je efektivní, nelze nezmínit její nežádoucí účinky na sexuální aktivitu, především problém s dosažením sexuálního vzrušení a orgasmu. Problém s „body image“ (představa o vlastním těle) Úbytek svalové hmoty, přírůstek na váze daný fyzickou inaktivitou, poruchy hybnosti i cítivosti mají negativní vliv na body image. Nemocný trpící RS si připadá sexuálně neatraktivní. RS vede ke stresu, frustraci a možnému strádání obou – nemocného i jeho zdravého partnera.
8.1.4 Sexuální poruchy u mužů s roztroušenou sklerózou Nejčastěji se vyskytuje porucha vzrušivosti (ED) a orgasmu/ejakulace, ztráta sexuální chuti a narušení sexuální satisfakce. Nemocní s roztroušenou sklerózou jsou častými pacienty sexuologických ordinací. Sexuální dysfunkce jsou běžným, ale opomíjeným a podceňovaným důsledkem roztroušené sklerózy. Mohou se objevit ještě před přítomností vážného fyzického handicapu. Až u osmi z deseti nemocných se objevují sexuální potíže, nejčastěji ztráta sexuální apetence, snížená cítivost pohlavních orgánů, delší potřebná doba ke vzrušení s dosažením erekce. Sexuální potíže korelují s délkou trvání nemoci, věkem, fyzickým omezením, průběhem nemoci, úrovní edukace, depresí a anxietou. Negativní vliv na sexualitu mají doprovodné symptomy, jako je třes, spasticita, parestezie, ale i psychické symptomy: smutek a bolest. Důležitá je edukace nemocných o možném vzniku sexuálních poruch a jejich léčení. Nemocní trpí ostychem a ztrátou intimity v ordinaci neurologa, takže se na sexuální problematiku neptají, lékař spontánně o sexuálních poruchách nehovoří. Snížení sexuální apetence je popisováno asi u 40 % mužů s RS. Erektilní dysfunkce u mužů s RS představuje běžný problém, který často vede ke snížení kvality života, objevuje se až u 73 % postižených mužů. Přítomnost ED 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190926