Klinická propedeutika v urgentnej medicíne alebo priame, v pokoji alebo pri záťaži a záťaž môže byť fyzická alebo emočná. TK meriame v zdravotníckom zariadení alebo v domácnosti pacienta, meranie môže byť vykonané zdravotníckym pracovníkom alebo samotným pacientom, prípadne rodinným príslušníkom. Zvláštnym druhom je ambulantné monitorovanie tlaku krvi počas 24–48 hodín. Môže odhaliť hypertenziu bieleho plášťa, maskovanú hypertenziu a hypertenznú reakciu na bežné domáce aktivity pacienta. Krvný tlak systolický (TKS) zisťujeme na vrchole tlakovej vlny a je funkciou systoly komôr. Krvný tlak diastolický (TKD) je pulzový tlak udržiavaný elasticitou veľkých artérií, bez ktorej by prietok krvi cez orgány nebol nepretržitý. Rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom sa volá pulzový tlak alebo tlaková amplitúda. Dôležitou hodnotou je stredný artériový tlak ako priemerný tlak počas celého jedného srdcového cyklu. Je funkciou troch veličín: srdcového výdaja, periférnej cievnej rezistencie a centrálneho venózneho tlaku. Prístroje na priame meranie tlaku a digitálne tlakomery ho vypočítavajú ako súčet 2/3 diastolického a 1/3 systolického tlaku, alebo ako diastolický tlak + 1/3 tlakovej amplitúdy. Normálne hodnoty stredného arteriálneho tlaku sú okolo 70–100 mm Hg u dospelých, pri poklese k 60 mm Hg sa perfúzia kritických orgánov stáva nedostatočnou. Priame meranie tlaku (invazívne) je presné a kontinuálne, potrebujeme arteriálny katéter zavedený do periférnej alebo centrálnej artérie, preplachovacie zariadenie, tlakový snímač a vyhodnocovací monitor. Artériová kanyla je trvale preplachovaná nezrážanlivým roztokom. Najčastejšie spôsoby merania sú nepriamou auskultačnou metódou pomocou manžety tlakomeru a fonendoskopom alebo automatickým prístrojom. Meria sa systolický a diastolický tlak. Nepriame meranie robíme digitálnym tlakomerom, alebo pomocou ortuťového, prípadne aneroidného tlakomeru. K dispozícii musíme mať najmenej dve veľkosti manžety pre dospelých a jednu pre deti. Pri meraní s užšou manžetou na hrubšom ramene nameriame falošne vyššie hodnoty, pri meraní príliš širokou manžetou sú namerané hodnoty falošne nižšie. Pri zvýšenej viskozite krvi býva tiež TK vyšší, takže dehydratovaný pacient bude mať najprv zvýšené hodnoty TK a až po významnej strate tekutín – viac ako 5 % objemu – dochádza k poklesu krvného tlaku. Tab. 7.2 Klasifikácia tlaku krvi podľa nameraných hodnôt (podľa SZO 2010) Kategória optimálny TK
Systolický TK (mm Hg)
Diastolický TK (mm Hg)
< 120
a < 80
normálny
120–129
a/alebo 80–84
vysoký normálny
130–139
a/alebo 85–89
1. stupeň hypertenzie
140–159
a/alebo 90–99
2. stupeň hypertenzie
160–179
a/alebo 100–109
3. stupeň hypertenzie
> 180
a/alebo > 110
4. systolická hypertenzia
≥ 140
a < 90
Hodnoty TK sú ovplyvnené takým množstvom faktorov, že aj profesionálny zdravotník môže mať problém zistiť, či ide o hypertenziu, alebo len ojedinele nameranú zvýšenú hodnotu TK. Preto na stanovenie artériovej hypertenzie ako ochorenia treba niekoľko 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS188454
Merania parametrov vitálnych funkcií meraní v rôznych časových obdobiach. TK je najnižší v noci a najvyšší zhruba 8 h po zobudení. Tlak zvyšujú emócie, obezita, úroveň fyzickej aktivity, príjem soli a nadmerný konzum alkoholu, užívanie antikoncepcie, kortikoidov, protizápalových liekov, bolesti, intoxikácie sympatomimetikami a excitačnými drogami, plný močový mechúr a množstvo ďalších stavov a situácií. Tlak krvi sa dočasne zvyšuje pri zväčšení srdcového návratu (povolenie zadržiavaného dychu, hlboký nádych, pri zmene polohy do ležiacej), pri ovplyvňovaní tonusu svalstva a ciev (napäté svalstvo ramena a predlaktia počas merania) a počas telesnej námahy a bezprostredne po nej. Najviac je tlak krvi ovplyvnený stavom srdca, ciev, náplňou cievneho riečišťa a emočným stavom. Z iatrogénnych príčin poklesu TK treba myslieť na hypotenzne a bradykardicky pôsobiace lieky (betablokátory a blokátory Ca kanálov), hypotenzia býva pri intoxikáciách narkotikami, sedatívami, antidepresívami, hypnotikami. Správne meranie TK Merať treba ráno, po 5-minútovom pokoji, posediačky, s prázdnym močovým mechúrom, v primerane teplej miestnosti, u hypertonikov pred užitím liekov na zníženie TK. Meranie, aby bolo porovnateľné, musí byť vždy v rovnakom čase, rovnakým prístrojom, na tej istej končatine, v rovnakej polohe a za rovnakej teploty. V ambulancii najskôr po 15-minútovom sedení v telesnom a duševnom pokoji, pol hodiny po pití kávy a fajčení. Šírka manžety má dosahovať najmenej polovicu obvodu ramena. Nafúknuť ju treba čo najrýchlejšie na hodnotu o 30 mm Hg vyššiu po vymiznutí pulzu na periférii, vypúšťať rýchlosťou 2–3 mm Hg za sekundu, dolná hrana manžety tlakomeru by mala byť aspoň 3 cm nad lakťovou jamkou. Horná končatina musí byť opretá predlaktím o podložku a manžeta vo výške srdca, t. j. stred na úrovni štvrtého medzirebria v strednej klavikulárnej alebo prednej axilárnej čiare. Častou chybou je meranie tlaku na hornej končatine, ktorú pacient drží vystretú vo vzduchu bez podloženia a s napätým svalstvom. Hlavicu fonendoskopu prikladáme tam, kde sme pred meraním palpovali priebeh artérie, čiže v kubitálnej jamke na jej ulnárnu stranu, nad priebeh artérie brachialis, nie do stredu jamky, kde žiadna cieva neprebieha (častá chyba). Správne umiestnenie je dôležité, pretože pri nižšom tlaku a slabšie počuteľných ozvách môže byť problém počuť začiatok prúdenia, ak je fonendoskop vzdialený. Meranie pri zvýšených hodnotách opakovať aspoň 2-krát v 5-minútovom intervale, ak sa hodnoty líšia o viac než 5 mm Hg, opakovať meranie každých 30 minút až do ustálenia hodnôt. TKsyst sa odčíta pri objavení sa oziev, TKdiast pri vymiznutí oziev (ak sú ozvy počuteľné stále, potom pri oslabení oziev). Merať by sa pri zvýšených hodnotách malo na obidvoch horných končatinách a na jednej dolnej končatine. Rozdiel medzi meraním na pravom a ľavom ramene do 15 mm Hg je normálny. Taktiež pri nízkych hodnotách tlaku krvi, ak nie sú spôsobené evidentnou hypovolémiou, treba merať na obidvoch stranách tela. Meranie TK pri podozrení na hypovolémiu Pri podozrení na skrytú hypovolémiu (ortostatickú hypotenziu) zmeriame TK poležiačky a za 1–3 minúty po postavení (ak nie sú kontraindikácie a pacient zmenu polohy toleruje). Za normálnych okolností sa pulz zrýchli o 8–12/min, TKS klesne o 3–4 mm Hg a TKD stúpne o 3–7 mm Hg. Keď pri meraní postojačky klesne systolický tlak o 20 a/ alebo diastolický o 10 mm Hg, ide o skrytú hypovolémiu. Podozrenie je ešte silnejšie, 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS188454
Klinická propedeutika v urgentnej medicíne ak zároveň stúpne pulz najmenej o 10–15/min. Výraznejšie zmeny sú u starších pre stratu cievnej elasticity. Najpresnejšie sú ortuťové tlakomery, menej presné sú aneroidné (tzv. hodinkové). Presnosť ortuťového tlakomera je tiež limitovaná kvalitou fonendoskopu na auskultáciu oziev a citlivosťou sluchu osoby vykonávajúcej meranie. Okrem toho sa už nevyrábajú pre toxicitu ortuti v prípade úniku z prístroja. Domáce prístroje na meranie tlaku treba porovnať s presným prístrojom, ale sú vhodné na sledovanie trendu (zvyšovanie, udržiavanie alebo znižovanie hodnôt TK porovnávaných s meraním u praktického lekára 2-krát za rok). Väčšie rozdiely pri meraní tlaku presným aneroidným a domácim tlakomerom idú na vrub nie nepresnosti domáceho prístroja, ale na účet nedodržania metodiky. Rozdiel tlakov medzi ortuťovým a lacným domácim prístrojom môže byť 10 mm Hg, ale rozdiel medzi meraním v momente nádychu, vydychovania alebo zadržania dychu môže byť 20 mm Hg a viac. Automatické merače tlaku od renomovaných výrobcov, ak sú pravidelne udržiavané a raz za 2 roky kalibrované, sú vhodným tlakomerom na domáce aj profesionálne používanie. Problémom môže byť fibrilácia predsiení, mimoriadne rozšírená medzi hypertonikmi a nad 70 rokov veku, pri ktorej v závislosti od naplnenia ľavej komory sú rozdiely v tlaku jednotlivých systol až 30 mm Hg. Jedna domáca štúdia kontrolovala meranie domácim tlakomerom zároveň s lekárskym meraním ortuťovým tlakomerom a našla priemerné rozdiely len o 0,06 mm Hg systolického a o 0,68 mm Hg diastolického tlaku. Domáci tlakomer je dobrý sluha, ale zlý pán. Je správne, ak si hypertonik kontroluje TK 2–3-krát týždne. Je neurotizujúce, ak si meria TK niekoľkokrát denne a je neetické, ak lekár akejkoľvek špecializácie bez rozmýšľania, bez racionálneho dôvodu a bez spätnej väzby odporučí pacientovi merať si TK viackrát denne. Ak nemáme k dispozícii fonendoskop, alebo pri meraní v hlučnom prostredí využívame palpačnú metódu merania, pri znížení tlaku v manžete na hodnoty, keď začne prúdiť krv na perifériu, zacítime pulz na radiálnej artérii. Takto odčítaná hodnota je zhruba o 10 mm Hg nižšia ako pri auskultačnej metóde merania. TK 120/80 mm Hg sa prejaví palpačne ako 110 mm Hg, diastolická hodnota sa palpáciou stanoviť nedá. Takto namerané hodnoty zapisujeme ako TK 110/P. U ležiaceho pacienta nie je rozdiel medzi TK na ramene a na DK viac ako 10 mm Hg, u sediaceho je rozdiel aj 20 mm Hg. Pri akútnej situácii alebo viacerých postihnutých v teréne meriame tlak krvi orientačne len čírou palpáciou pulzu bez tlakomeru a fonendoskopu v rámci prvotného orientačného vyšetrenia a môžeme predpokladať, že u normotonikov a hraničných hypertonikov bude hmatný pulz na zápästí ešte pri tlaku krvi 80 mm Hg, na ramennej a stehnovej tepne do 70 mm Hg a na karotídach ešte pri 60 mm Hg. Podľa výskytu/ chýbania pulzu na zápästí, ramene, stehne a na krku sa zorientujeme v cirkulácii rýchlejšie, ako meraním tlaku klasickým spôsobom. Zmeny tlaku krvi, ktoré nie sú dôležité (nevyžadujú zmenu liekov, ani lekársku konzultáciu, vyskytujú sa rovnako u ľudí zdravých aj u ľudí, ktorí majú hypertenziu): • tlak sa zvyšuje vekom a v priebehu dňa (ráno je vždy nižší ako večer), • systolický tlak sa zvyšuje viac a mení sa častejšie ako diastolický, • tlak krvi sa mení pri dýchaní (meranie počas nádychu ukáže o približne 10 mm Hg nižšie hodnoty ako počas výdychu, alebo zadržania dychu); pri dýchaní frekvenciou okolo 10 dychov/min sú hodnoty tlaku nižšie ako pri dýchaní „normálnymi frekvenciami“ do 20 dychov/min, • je iný poležiačky, posediačky a v stoji, 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS188454