8
Etika a komunikace v medicíně Ti, kteří si myslí, že je v případě komplikací informovaný souhlas ochrání před možným postihem, se v naprosté většině případů mýlí. Znalcům je ze strany vyšetřovatelů vždy kladena otázka, zda šlo o postup „lege artis“, či ne. Pokud byl prokázán postup „non lege artis“, není informovaný souhlas ochranou chirurga.
Odmítnutí operace pacientem Jak se zachovat, odmítá-li pacient zejména v akutní situaci doporučovaný výkon? Z etického pohledu v prvním kroku je nutné se přesvědčit, zda informaci opravdu porozuměl. Není-li si chirurg jistý psychickým stavem pacienta v době rozhodování, je vhodné přizvat ke konzultaci psychiatra. Jiným problémem při tvorbě informovaného souhlasu mohou být náboženské důvody k odmítnutí operace – například operace, u které chirurg předpokládá podání krve (Svědci Jehovovi). Zde může pomoci přizvání církevního hodnostáře příslušné církve. Z etického pohledu je nesprávné, aby operatér přistoupil k výkonu, během kterého by porušil slib (úmluvu), kterou před operací nemocnému dal. Na druhé straně riskuje možnou žalobu v případě úmrtí nemocného. Velmi pravděpodobně by takováto žaloba však nebyla úspěšná.
Chirurg a lékařská mlčenlivost Etický pohled na respektování soukromí nemocného se neliší od pohledu lékařů jiných odborností. Tento respekt může být porušen pouze v zájmu pacientova zdraví, nebo nařizuje-li to zákon. Obecně ochrana práv na soukromí jedince končí tam, kde nastupuje ochrana společnosti. Při respektování soukromí nemocného si chirurg musí uvědomit, že o zdravotním stavu pacienta je informováno současně dalších 30–50 osob. Mimo vlastní pracoviště jsou to například pracovníci pojišťovny atd.. Chirurgická terapie je pochopitelně předmětem zájmu médií, jde-li o pacienta společnosti známého. I v těchto případech by všechna prohlášení měla být předem konzultována s pacientem. V jistých situacích je lépe odkázat na mluvčího. Informování členů rodiny pacienta musí rovněž proběhnout až po předchozím schválení nemocným, který by již při zahájení léčby měl jmenovat ty členy rodiny, kteří mohou být o jeho zdravotním stavu informováni, a určil, v jakém rozsahu. Jejich jména by měla být v chorobopisu uvedena. Stejnému schválení nemocným podléhá například zpráva podaná zaměstnavateli, který se snaží vždy získat co nejvíce informací o svém zaměstnanci.
Jak respektovat práva pacienta v terminálním stavu? Společnost respektující práva dospělého pacienta na odmítnutí léčby (příkladem může být odmítnutí operačního řešení difuzní peritonitidy), nemůže tedy tuto svobodu rozhodování omezit ani v konečné fázi jeho života. Problematickou může být psychická kompetence nemocného takové rozhodnutí učinit – např. vlivem onemocnění nebo medikace (psychotropní látky, morfium). 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182754
Etika a komunikace v chirurgii
8
Pacient má ale možnost rozhodnout předem v době, kdy je v plné psychické kondici. Ve Spojených státech amerických s výjimkou dvou platí možnost učinit living wills. V nich nemocný vyjádří přání, aby nebyly užity v jeho terminálním stavu některé léčebné postupy. Může například odmítnout i resuscitaci. Platnost těchto living wills nastupuje v době, kdy nemocný již rozhodovat není schopen. Formálně pacient může předložit takovéto prohlášení písemně (a je pak součástí zdravotnické dokumentace), nebo tak učiní ústně v přítomnosti svědků. Je dobré, když jsou přítomni eventuálně i členové rodiny. Optimální je konsenzus všech přítomných. Samozřejmě finální rozhodnutí je vždy na pacientovi. Pacient může vnímat některé situace jako horší než smrt. Příkladem může být nemocný s dekompenzovanou obstrukční plicní chorobou, který dýchá kyslík a opakovaně byl hospitalizován pro bronchopneumonie, tracheostomován a řízeně ventilován. Tento nemocný má jistě právo odmítnout v budoucnu tuto intenzivní léčbu. O tom jak v terminálním stavu postupovat v případě, že se k němu pacient nemůže vyjádřit, lze nalézt informaci v doporučení České společnosti pro paliativní medicínu.
Může chirurg odmítnout operaci, které se pacient domáhá? Není-li operace indikována z medicínských důvodů, je správné ji odmítnout. Příkladem může být mladý pár, jehož požadavkem byl odběr kostní tkáně, kterou si chtěl zabudovat do snubních prstýnků. Etika by měla velet chirurgovi neprovádět výkony medicínsky neindikované, byť finančně často velmi výhodné. Navíc každý výkon je spojen s možnými komplikacemi. Chirurg má právo odmítnout provedení operace, se kterou nemá dostatečné zkušenosti. V jeho rukách by pro nemocného byla spojena s větším rizikem než ziskem. Etický kodex České lékařské komory umožňuje odmítnout pacienta v případě, že by chirurg byl pracovně přetížen. Oficiálně ho však nemůže odmítnout z ekonomických důvodů (překročení limitů daných pojišťovnou). Tento důvod se musí ukrýt za „pracovním přetížením“. Je to samozřejmě neetické a je to další příklad rozporu práva a etiky. Jiným důvodem odmítnutí je situace, kdy se mezi ním a pacientem nevytvořil potřebný vztah důvěry. Například pacient odmítá před operací doporučenou přípravu, či není předpoklad, že po operaci bude respektovat daná doporučení. V takovéto situaci chirurg doporučí pokračovat v léčbě na jiném místě a zdůrazní u nás parlamentem přijatou svobodnou volbu lékaře. Výše uvedené se samozřejmě netýká život zachraňujících výkonů, u kterých by prodlení ohrozilo pacienta na životě. Může chirurg odmítnout operaci pacientovi, který je HIV pozitivní, či má hepatitidu C? Obecně se má za to, že by odmítat neměl. Při dodržení všech bezpečnostních pravidel je riziko infekce pro chirurga malé. Praktická otázka spojená s touto problematikou je otázka příplatků ze strany zaměstnavatele.
Svědci Jehovovi Před operačním výkonem na příslušníku náboženské společnosti Svědků Jehovových proběhne proces informovaného souhlasu stejně jako u všech pacientů, avšak s jeho 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182754
8
Etika a komunikace v medicíně vyjádřením k podání transfuze. Nesouhlasí-li s ní, je porušení této dohody během operace z etického pohledu těžko obhajitelné. Chirurg přece nemá právo nutit pacienta k léčebným postupům, se kterými on nesouhlasí. Příkladem může být rozvoj peritonitidy či pokračující krvácení, které pacient odmítá řešit operací, a chirurg situaci považuje za infaustní, nebude-li operovat. Stěží si umíme představit situaci, že takovýto pacient je proti své vůli odvezen na operační sál a operován. Práva pacienta ale přece nekončí u dveří operačního sálu! Pokud jde o plánovaný výkon, musí chirurg zvážit, zda je schopen bezpečně operovat bez podání krve. Když ne, má pacienta doporučit do jiného zařízení.
Zavádění nových operačních postupů Chirurgové se snaží zavádět nové techniky uspokojující je samé, i když profit nemocného je neurčitý zejména v době, kdy se nová technika zkouší. Uvedení nového léku na trh předcházejí mnohé zkoušky, než je povoleno ho dát k všeobecnému použití, ač je v jiných zemích běžně užíván. U chirurgických postupů tomu tak není. Nástup endoskopických operací v devadesátých letech 20. století je toho jasným příkladem. Užití nové operační metody by měl předcházet minimálně souhlas Etické komise příslušného pracoviště. V době zavádění nové metody by měl být operovaný s tímto faktem seznámen stejně tak jako v případě, že je na něm prováděná operace součástí nějakého výzkumu.
Předoperační pohovor s nemocným a jeho blízkými Získání informovaného souhlasu se zamýšleným léčebným postupem je pouze jednou fází komunikace chirurga a jeho pacienta. Po operačním zákroku, během kterého mohou být zjištěny nálezy neznámé při získávání informovaného souhlasu, očekává pacient od chirurga jeho vysvětlení, co nalezl a chce znát zejména u zhoubných onemocnění předpokládanou prognózu. Názory jak jednat s onkologickým chirurgickým pacientem, jsou různé. Jedni doporučují sdělit nemocnému vše, co bylo při operaci nalezeno a z toho vyvodit i vlastní prognózu. Jiní chirurgové „šetří“ nemocného a část informace pozdrží a nevysloví před nemocným prognózu, která je jednoznačně, podle jejich názoru, nepříznivá. Evropská úmluva o lidských právech v biomedicíně umožňuje nesdělit nemocnému informaci, která by ho mohla poškodit. Dnešní moderní přístup k této problematice je založen na partnerském vztahu pacienta a chirurga. Lékař se má vzdát podle Etického kodexu České lékařské komory paternalistických pozic. Z etického pohledu ale takové doporučení vylučuje například podání placeba nemocnému. Při mnohaleté práci chirurga jsem si uvědomil, jak málo jsem měl možnost poznat operované a jak těžké je odhadnout jejich reakci zejména na nepříznivý nález a prognózu. Vždy jsem se radil s blízkými, které nemocný udal jako osoby, jenž mají být plně informované. Věděl jsem, že lépe odhadnou jeho reakci na nepříznivou informaci. Nezažil jsem ale ani jednou, aby mne žádali sdělit pacientovi pravdu v plném rozsahu. Vždy chtěli, abych zatajil infaustní prognózu. Naopak jsem se setkal s několika nemocnými, kteří se přišli poradit po té, co se od ošetřujícího dozvěděli, že už pro ně nemůže nic udělat. Přemýšlel jsem o tom, 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182754