98
Zevní dermatologická terapie a kosmetika
Z řečeného vyplývá základní charakteristika kůže ovlasené části hlavy se zaměřením na zevní terapii: a) Zevní léčiva aplikovaná na pokožku vlasaté části hlavy rychle a intenzivně pronikají nedokonalou bariérou do hlubších – germinativních vrstev pokožky (podle charakteru externa), což samo o sobě ovlivňuje již tak urychlenou mitotickou aktivitu epidermis. Podmínky pro intenzivní resorpci jsou předpokladem pro možnost vývoje celkové intoxikace – např. externa obsahující kyselinu salicylovou, kyselinu boritou, precipitáty aj. b) Trvalé změny mitotické aktivity v důsledku vlivů hormonálních a v důsledku změn hydratace povrchové rohoviny ovlivňují aktuální ochrannou funkci epidermální bariéry. c) Semiokluzivní podmínky pokožky na hlavě a její pokrytí emulzním filmem z mazu, potu a odloučených rohových buněk vytvářejí příznivé podmínky pro mikrobiální a mykotickou kontaminaci (např. Pityrosporon ovale). Zvýšené osídlení v této oblasti je však spíše důsledkem vyšší deskvamace povrchu pokožky než jeho příčinou, nicméně jejich přítomnost ve zvýšené míře může stav pokožky nežádoucím způsobem ovlivňovat (1, 2). d) Fyziologické a vzhledové kvality vlasu jsou závislé na stavu kůže ve vlasaté části hlavy. Z hlediska terapeutických postupů je nutno respektovat a zvažovat vliv aplikovaných léčiv jak na kůži, tak i na vlas. Zevní léčiva aplikovaná do kůže vlasaté části hlavy musí proto splňovat kromě kvalit léčebných též odpovídající parametry estetické. Proto je volba léčiv pro tuto tělesnou oblast značně individuální a mnohdy obtížná. Kriticky je třeba přistupovat k aplikaci léčebných prostředků s účinkem na vlas a hlavovou pokožku jednoznačně odtučňujících a vysušujících – zvláště u dětí (externa a kosmetika s vyšším obsahem etylalkoholu nebo propylenglykolu). Hypotézy, že zvýšené olupování hlavové pokožky je vyvoláno nadměrnou mastností kůže, nebyly objektivně prokázány (2). Stejně tak nejsou vhodná externa s účinkem výrazně hyperemizujícím. Zevní léčiva obsahující účinné látky ze skupiny kortikosteroidů, antiseboroik, antibiotik či antimykotik je vhodné aplikovat ve formě emulzních nebo suspenzních lotií nebo hydrofilních emulzí – krémů. Tyto aplikační formy jsou do pokožky hlavy dobře vtíratelné a snadno vymyvatelné. K snadnému a neagresivnímu vymývání a čištění kůže hlavy i vlasů jsou v současné době k dispozici vlasové šampony obsahující neagresivní tenzidy a přísady vhodných protektivních látek upravujících fyziologické poměry, což umožňuje i denní mytí hlavy a vlasů bez rizika vývoje nežádoucích projevů. Zvláště lze ocenit kvalitu současných šamponů určených pro dětský věk. K žádoucímu omezení mitotické aktivity a zpevnění kožního povrchu se osvědčují externa s účinkem mírně denaturujícím, např. externa s obsahem dehtu, piroctonolaminu nebo zinkpyrithionu (seboroická dermatitida, psoriáza).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181574
Klinické postupy v denní péči o kůži a v zevní terapii
99
Jako nesporně perspektivní se jeví šampony obsahující účinné látky ve formě mikroemulze, schopné pronikat do určité hloubky vlasového folikulu a zde uplatňovat svůj léčebný účinek (např. Kerium šampon). Při aplikaci ve formě šamponové (např. Polytar liq., T-Gel Neutrogena aj.) je vhodné vědět, že pro resorpci účinné látky z šamponových přípravků je nutno ponechat pěnu šamponu působit na pokožku hlavy nejméně 10–15 minut s následným oplachem vlažnou vodou. Pokud jde o aplikaci léčivých látek ve stabilizovaném vepřovém sádle, je nutno si uvědomit, že vymývání takovéhoto externa z povrchu kůže a z vlasů je i pro šamponové roztoky a pěny nesnadné. Pro snadnější vymývání lze doporučit primární rozetření (emulgaci) naneseného mastného externa jakoukoliv hydrofilní emulzí (např. pleťové mléko) nebo masťovým hydrofilním základem (Ambiderman, Neoaquasorb). Diskutabilní je vhodnost aplikace gelových extern do pokožky vlasaté části hlavy. Jejich aplikace vtíráním je poměrně snadná, estetické parametry jsou dobré, resorpce účinných látek skrze pokožku je velmi rychlá. Opakovaná aplikace (zvláště extern hydrogelových) však může vést k vývoji kůže suché, zvýšeně se olupující a svědící.
7.5 Zevní terapie v oblasti obličeje a krku Vzhledové vlastnosti oblasti obličeje a krku mají v mezilidské komunikaci nesporně velký význam. Obecná snaha o optimální vzhled kožního povrchu je tedy zcela pochopitelná. Jednostranné hodnocení kvality kůže obličeje a krku spočívající jen na vizuálních parametrech nemusí však být z odborného hlediska zcela objektivní a oprávněné. Jak je uvedeno v kapitole 1.4, kůže v oblasti obličeje a krku je v řadě morfologických a funkčních vlastností na základě svého embryonálního původu a vývoje výjimečná a odlišná (původ z kraniální neurální lišty). Rámcově lze rozlišovat určitou rozdílnost vlastností kůže: a) v oblasti čela a kolem očí (oční víčka jsou krytá nejtenčí epidermis), b) v partiích spánkových, na nose a perinazálně, c) v oblasti periorální (hlavně horní ret) a brady (tzv. zóna centrofaciální), d) ve zbývajících oblastech kůže tváří s výraznými cévními pleteněmi, e) na přední straně krku. Příčina odlišných biologických vlastností a reaktivnosti kožních struktur v oblasti obličeje a přední strany krku spočívá ve vývojových interakcích kožních struktur s naléhajícími strukturami neuroektodermálními. Týká se to jak rytmů mitotické aktivity, průběhu procesu rohovatění, tak i reaktivity na podněty hormonální a psychické, regulující funkci mazových a potních žláz, chlupových papil a cévních pletení.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181574
100
Zevní dermatologická terapie a kosmetika
Trvalá expozice nepříznivým vlivům zevního prostředí (teplo, chlad, vlhkost, UV záření) vyžaduje v prominujících oblastech obličeje (nos, zygomatické výběžky) rychle reagující vazomotoriku. Specifický charakter reaktivity kůže obličeje a krku je definován jako „trvalý, potencionálně zánětlivý stav“. Ten má původ ve vývojové přítomnosti nervového růstového faktoru (NGF), produkovaného dále též keratinocyty. Ovlivňuje produkci dalších neuropeptidů a podílí se tak na mediaci zánětlivé reaktivity obličejové kůže. (V tomto ohledu nelze vyloučit též trvalý vliv UVB záření na modulaci uvolňování NGF z keratinocytů.) (1, 4) Uvedené skutečnosti a poznatky potvrzují obecně známou vědomost o vlivu psychického stresu na funkční stav kůže obličeje a krku. Obecná doporučení pro zevní terapeutické postupy u dermatologických onemocnění v této oblasti jsou proto nejednoznačná a obtížná. Prokazatelně omezená kapacita bariérové funkce kožního povrchu spolu se zvýšenou tendencí reagovat zánětem směřuje k obecnému doporučení nevystavovat kůži v této oblasti externím léčivům a kosmetikům s účinkem porušujícím nebo iritujícím povrchové epidermální struktury (např. s efektem odtučňování, přesušování, odlučování povrchové rohové vrstvy apod.). Koncentrace účinných látek by neměla být vysoká. Jako optimální aplikační forma se osvědčují externa ve formě pastové nebo suspenzního lotia. Problematická a diskutovaná je oprávněnost aplikace gelových extern, která mají v podmínkách omezené bariérové funkce vysokou a rychlou resorptivitu a opakovaná aplikace může vést k iritaci a vývoji suché kůže. S určitým rizikem vývoje nežádoucích účinků v důsledku aplikace na kůži v oblasti obličeje a krku je nutno vždy počítat. Aplikace extern obsahujících cíleně zaměřené účinné látky (např. kortikosteroidy) by měla být pokud možno co nejkratší s přechodem na aplikaci intervalovou nebo na udržovací terapii pokud možno indiferentními prostředky (5). K atrofizačním změnám po delší aplikaci extern obsahujících kortikosteroidy dochází převážně v oblasti obličeje a krku, a to reaktivním zvýšením mitotické aktivity v epidermis, ve které je mitotická aktivita trvale urychlená. Zmíněný vyšší obsah NGF a neuropeptidů v obličejové kůži může být jednou z příčin vývoje nežádoucích zánětlivých projevů po aplikaci lokálních kortikosteroidů (např. periorální dermatitida), zvláště jsou-li aplikovány v počáteční – induktivní fázi vznikající přecitlivělosti na určité kožní alergeny, např. i po zevně aplikovaných prostředcích a kosmeticích (nikl, chrom, barviva, parfémy, konzervanty aj.) (2, 3). V současném populačně širokém používání hygienických a kosmetických přípravků převážně emulzního charakteru nutno upozornit, že i opakovaná a dlouhodobá aplikace emulzních systémů s povrchově aktivním účinkem – hlavně na oblast obličeje a krku – může vést svým přímým vlivem na volná nervová zakončení a receptory v obličejové epidermis k vývoji zánětlivých projevů typu alergické nebo iritační dermatitidy, ale i k vývoji stavu tzv. hypersenzitivní kůže (viz kapitola 7.9).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181574