1 7
Základy posuzování invalidity
spěšně léčena i formou hospitalizace, byly použity psychoterapeutické techniky a nedošlo k výraznému poklesu výskytu depresivních a behaviorálních příznaků, nebo dochází k plné remisi, která je však opakovaně kratší než jeden rok. K objektivizaci duševního stavu pacienta je vhodné použít některou z posuzovacích škál. Nejčastěji bývá aplikována Hamiltonova stupnice pro posuzování deprese s (HAM-D17). Výsledné skóre vyšší než 17 bodů bývá považováno za znak rezistence na léčbu. Hodnota menší než 8 je přijímána jako hranice pro plnou remisi. Rozmezí 8–17 znamená neúplnou remisi. Posouzení pracovní schopnosti těchto pacientů závisí na jejich schopnosti psychosociální adaptace. Tu hodnotíme klinickým vyšetřením a můžeme blíže kvantifikovat pomocí dotazníku DAS-S. Mánie a hypománie Manická epizoda představuje v podstatně zrcadlový obraz deprese. Nálada bývá nadnesená, expanzivní, euforická, ale též iritovaná. Myšlení je urychlené, sebevědomí je zvýšeno, jsou až pocity mimořádných schopností a síly. Psychomotorika je zrychlená, je zvýšená schopnost navazování třeba i nevhodných sociálních a partnerských kontaktů, utrácení peněz bez náhledu nesprávnosti počínání. V tělesné oblasti dominuje především snížená potřeba spánku, zvýšená životní energie. Maničtí pacienti si obvykle nestěžují na somatické symptomy, i když jimi trpí. Manická symptomatika může nabývat různé intenzity. Hypomanií označujeme její mírnou formu, která nevede k většímu narušení psychosociálního fungování postiženého. Závažná mánie si obvykle vyžádá hospitalizaci. U psychotické mánie, která postihuje okolo jedné třetiny nemocných, se vyskytují poruchy myšlení a vnímání, které jsou většinou v souhlase s náladou pacienta. Bludy bývají zvýšené, expanzivní, náboženské, erotomanické. Halucinace bývají sluchové nebo zrakové, většinou prchavé, extatického či náboženského charakteru. Asi u třetiny epizod je současně přítomna jak manická, tak depresivní symptomatika. Mluvíme pak o smíšených stavech nebo o dysforické mánii. Bipolární afektivní (maniodepresivní) porucha (BAP) O bipolární poruchu se jedná tehdy, když se u pacienta rozvinula minimálně jedna manická epizoda. U většiny z nich se vyskytují též depresivní epizody. Někdy můžeme mluvit též o pseudounipolární 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181557
Poruchy duševní a poruchy chování
7 1
depresivní poruše. Je to v těch případech, kdy prvním projevem bipolární poruchy jsou jedna nebo více depresivních epizod a manické projevy se rozvinou teprve později. Někdy se rozlišuje BAP I (musí kromě depresivní epizody být vždy přítomna alespoň jedna plně rozvinutá manická epizoda) a BAP II, u které se kromě depresivních epizod rozvine pouze hypománie. Výše popsané projevy choroby způsobují, že postižený často přijde o práci, rozpadne se mu manželství, začne nadměrně konzumovat alkohol a drogy, chová se agresivně, dopouští se trestné činnosti. Mánie může způsobit celkové vysílení a zvyšuje sklon k dopravním nehodám či úrazům. U smíšených stavů je riziko sebevraždy též zvýšeno. Pravděpodobnost, že se bude jednat pouze o jednu manickou epizodu během celého života postiženého, je velmi malá. Většinou dochází k jejich opakování. Čím více epizod bývá, tím se zkracuje období remise. Cyklování nálady může mít velmi různý charakter. Typický je opakovaný výskyt depresivních epizod s občasnými hypomanickými nebo manickými epizodami. O rychlém cyklování mluvíme tehdy, když se rozvinou alespoň čtyři afektivní epizody během jednoho roku. Může ale docházet k ultrarychlým změnám symptomatiky v epizodách kratších než je 24 hodin. Toto může být primární charakteristikou onemocnění, ale rychlé výkyvy nálady mohou být vyvolány též léčbou antidepresivy. V léčbě bipolární poruchy převládají biologické postupy a psychoterapie. Manický stav si skoro vždy zaslouží hospitalizaci. Pakliže je přítomna chronická, léčebně rezistentní deprese nebo když je přítomno rychlé cyklování a remise jsou kratší než jeden rok, je schopnost postiženého výkonu soustavného zaměstnání zásadním způsobem narušena. Pakliže dojde k plné remisi trvající déle než jeden rok i po prodělání více epizod, je většinou návrat do soustavného zaměstnání možný. Při přetrvávání výraznější reziduální symptomatiky, při komorbiditě s jinými duševními poruchami včetně poruch osobnosti, i když nejsou splněna kritéria pro chronickou, léčebně rezistentní depresi či rychlé cyklování, je pracovní schopnost postiženého sporná a vyžaduje individuální posouzení (viz DAS-S). Cyklotymní porucha U této poruchy se vyskytují u postiženého opakované hypomanické stavy a stavy smutné nálady, které nedosahují intenzity afektivních epizod, jsou však dlouhodobé. Musí trvat minimálně 2 roky. Asi u tře99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181557
1 7
Základy posuzování invalidity
tiny pacientů vede k pozdějšímu rozvoji typické bipolární poruchy. Většinou se jedná o průběh s převahou buď hypomanických, jindy spíše subdepresivních stavů. Duševní obtíže mohou vést k narušení životní kariéry poškozeného (časté je třeba nadužívání návykových látek). Léčba této poruchy není příliš prověřená. Předpokládá se, že lithium v terapeutických dávkách je zde též lékem volby. Dystymie Depresivní obtíže, které jsou méně intenzivní a nesplňují kritéria depresivní epizody, ale zato jsou dlouhodobé (mají trvat většinu času po dobu minimálně 2 let). Dystymie obvykle začíná nenápadně v raném věku a její průběh je chronický. Asi u tří čtvrtin postižených dochází k rozvoji i jiných duševních poruch. Nejčastěji to bývá periodická depresivní porucha. Hovoříme pak o tzv. dvojité depresi. Cyklotymie a dystymie obvykle samy o sobě nevedou k delší pracovní neschopnosti či invalidizaci, avšak tyto potenciální negativní následky se mohou stát zřetelnými při relativně časté komoribiditě (např. dvojitá deprese, závislost na návykových látkách).
7.2.5
Poruchy neurotické, vyvolané stresem, a psychosomatické poruchy
Tato skupina psychických poruch zahrnuje úzkostné a fobické poruchy (generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, specifické fobie, smíšené úzkostně-depresivní poruchy, obsedantně-kompulzivní poruchu, reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení, posttraumatickou stresovou poruchu, dissociativní poruchy a poruchy somatoformní (somatoformní, hypochondrické, vegetativní) a neurastenii. Jde o poruchy, kde hlavním společným příznakem je úzkost a strach, dlouhodobé napětí a další příznaky jako jsou lehčí deprese, nutkavé jevy v jednání a emočním prožívání, panické reakce a nejrůznější somatické příznaky, někdy více či méně imitující tělesné onemocnění (infarkt myokardu, algické syndromy apod.) Neurotické obtíže jsou velmi častým jevem, v lehké a nechorobné míře se vyskytují až u třetiny obyvatel. Jako příčina bývají často zjišťěny psychologické faktory, i když ve hře jsou i vlivy biologické (typ osobnosti, pohotovost k úzkosti, genetické vlivy, reaktivita nervového systému aj.). Nezřídka se zjišťuje premorbidní „neurotická povaha“, charakterizovaná nadměrnou peč100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181557