4.2.1
Hodnocení bolesti
Pro hodnocení bolesti se běžně používá číselná škála od 0 do 10, kde 0 značí „žádnou bolest“ a 10 „nejhorší bolest, jakou si umíte představit“. U nemocných neschopných vyjádřit se číselně je také možné použít verbální škálu – bolest žádná – mírná – středně silná – silná – nesnesitelná. Pro vizualizaci je vhodné škálování pomocí úsečky nebo obyčejného pravítka. Pro denní monitoring lze využít například toto jednoduché schéma: 24hodinové monitorování bolesti od 25.4 do 26.4. 1. den pobytu bolest 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08 10 12 charakter 5 nesnesitelná tupá 4 krutá S S bodavá 3 silná P P křečovitá 2 nepříjemná Í Í vystřelující 1 mírná svíravá 0 žádná neuralgická neurčitá medikace v průběhu monitorování:
1 2 3 4 5 6 7
MO 1 ml ve 12:00, 16:00, 20:00, 24:00, 4:00 a 8:00 kontinuálně pumpou od 9:00 10 ml MO/24 hod. − bolest zad a pravé horní končetiny − bolest hlavy (vyznačí se na vedlejší postavě)
P
L
L
P
Obr. 4.2 Záznam 24hodinové monitorování bolesti Pacientovi vždy jeho bolest věříme. Vedle intenzity bolesti se ptáme na lokalizaci, charakter bolesti, s čím je bolest spojená (pohyb, poloha, horší večer …), jak bolest ovlivňuje denní režim nemocného, spánek či chuť k jídlu, co bolest ovlivňuje a jaké jsou předchozí zkušenosti nemocného s analgetickou léčbou. Při zjišťování údajů o bolesti je dobré se také zaměřit na to, jaká je pacientova představa o možnostech ovlivnění bolesti, a ujistit ho o tom, že téměř každá bolest se dá zvládnout. 98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181361
4.2.2
Možnosti ovlivnění bolesti
Kauzální léčba bolesti je možná u nádorové bolesti s využitím postupů onkologické léčby – nádor je možné někdy úplně odstranit, častěji zmenšit tak, že již nepůsobí bolest. V paliativní péči je častější symptomatická léčba bolesti (tab. 4.4). Tab. 4.4 Možnosti farmakologické a nefarmakologické léčby nádorové bolesti (Sláma, Bystřický, 2007) Postupy farmakologické Příklady systémové podávání anal- perorálně, parenterálně, transdermálně, getik a adjuvantních léků rektálně podávané neopioidní a opioidní analgetika a koanalgetika aplikace opioidu nebo směsi opioidů a lokálepidurální a subarachnoidální podá- ního anestetika do spinálního katétru; nověji vání analgetik se začínají využívat implantované podkožní pumpy spojené se spinálním katétrem metody aplikace lokálního anestetika k nervovým regionální anestezie strukturám vede k navození anestezie v příslušné oblasti; v léčbě nádorové bolesti se využívá omezeně pro krátkou dobu účinku Postupy nefarmakologické Příklady neurochirurgické chemická neurolýza ggl. coeliacum (neuroablativní) postupy při bolestech při nádoru slinivky, chordotomie při neztišitelných jednostranných bolestech v pánvi stabilizační operace na osteosyntéza, vertebroplastika, páteři a dlouhých kostech kyfoplastika rehabilitace, fyzikální masáže, TENS, ortézy a protézy léčba a protetika psychoterapie relaxační metody, řízená imaginace, distrakce, podpůrné pacientské skupiny podpora při hledání odpovědí na existenciální pastorační péče otázky (smysl života, vina, odpuštění, naděje, víra) může významně ovlivnit celkové prožívání nemoci, a tedy i vnímání bolesti Pozn.: Masáže jsou u většiny pacientů velmi oblíbenou technikou. Ve spojení s vonnými oleji nabízejí příjemné uvolnění, ale také čas, při kterém může dojít k niterným rozhovorům. Jde o dobrý tip, jak zapojit rodinu do péče. 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181361
Psychoterapeuticky může působit i sestra s využitím technik aktivního naslouchání a empatického přístupu (kap. 3.1.2). Stejně tak je v silách sestry vnímat existenciální potřeby nemocného a reagovat na ně (kap. 3.4.6).
4.2.3
Farmakoterapie dle škály WHO
Světová zdravotnická organizace (WHO) stanovila tři základní pravidla pro léčbu bolesti, a to: 1. léčba podle žebříčku, 2. léčba podle hodin, 3. preferovat perorální podání. Podle třístupňového žebříčku WHO se u mírných bolestí doporučuje začínat s neopioidními analgetiky (1. krok nebo stupeň). Pokud to nestačí (středně silná bolest), mají se přidat slabá opioidní analgetika (2. krok, stupeň), a pokud ani to nestačí (silná bolest), mají se slabé opioidy vyměnit za silné (3. krok, stupeň). Dále se počítá s uplatněním tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetika), která mohou tlumit některé typy bolestí a pomocných léků určených k léčbě vedlejších účinků analgetik.
I. stupeň − mírná bolest
II. stupeň − středně silná bolest
slabé opioidy +/- neopioidní analgetikum neopioidní analgetikum +/- koanalgetika a pomocná léčiva
III. stupeň − silná bolest
silné opioidy +/- neopioidní analgetikum
Obr. 4.3 Analgetický třístupňový žebříček WHO
4.2.4
Analgetika
Nejčastěji využívanými neopioidními analgetiky jsou antipyretika – Paracetamol, nesteroidní antiflogistika – Ibuprofen, Diclofenak, Indometacin, Naproxen, Nimesulid. Mohou se používat samostatně nebo jako koanalgetika. 100 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181361