Radiochirurgie gama nožem (Ukázka, strana 99)

98 Radiochirurgie gama nožem

a

b

c

d

Obr. 9.5 Osmačtyřicetiletá pacientka s vestibulárním schwannomem před radiochirurgickou léčbou (a); jeden rok po léčbě je patrná centrální hypodenzita po podání kontrastní paramagnetické látky (b); za tři roky po léčbě je sycení nádoru opět více homogenní (c); za devět let trvá kontrola růstu s regresivně změněným nádorem (d)

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181324

Vestibulární schwannom 99

coviště, kde byl první pacient s tímto onemocněním léčen gama nožem již v roce 1969 [55]. Zástavu růstu po radiochirurgické léčbě uvádí Norén v 95 %. Během prvního roku po radiochirurgické léčbě pozoroval svraštění nádoru v 32 %, za dva roky v 40 %, za čtyři roky v 64 % a za deset let v 91 % [54]. Pokud k recidivě neurinomu po radiochirurgické léčbě nedojde do pěti let, později se již obvykle nepozoruje.

Příležitostně pozdní recidiva je zaznamenána pouze u neurofibromatózy [55].

Druhým významným pracovištěm s dlouhodobou zkušeností je Pittsburgh. Lunsford [43] analýzou 829 léčených pacientů uvádí, že současnou technikou radiochirurgické léčby gama nožem docilují zástavu růstu vestibulárního schwannomu při desetiletém sledování u 97 % pacientů.

V našem publikovaném souboru 122 pacientů [40] byla léčba gama nožem primárním způsobem léčby nádoru u 80 % pacientů, předchozí neurochirurgická operace s reziduálním nebo recidivujícím nádorem a teprve následná indikace léčby gama nožem byla u 20 % pacientů. Při průměrné době sledování dva roky jsme pozorovali zmenšení nádoru u 41 % pacientů (obr. 9.3, 9.4). Regrese se zmenšením nádoru může být různého stupně, u některých pacientů samotné zmenšení objemu nádoru nemusí být výrazné. Cíle radiochirurgické léčby je dosaženo, když se velikost nádoru nezvětšuje (obr. 9.5). Zvětšení nádoru, tedy jeho další růst, jsme i přes provedenou léčbu gama nožem pozorovali u 4 % pacientů. Z pěti pacientů s pokračujícím růstem po léčbě gama nožem jsme u tří radiochirurgickou léčbu opakovali (malý objem nádoru, bez komprese mozkového kmene) a u dvou pacientů byla indikovaná opakovaná mikrochirurgická resekce (průměr nádoru více než 3 cm již před léčbou gama nožem, komprese mozkového kmene).

Dobrých výsledků lze docílit také v případě cystického vestibulárního schwannomu, i když riziko komplikací může být o něco vyšší než u nádorů bez cystické složky. Delsanti [8] popisuje 54 cystických schwannomů ve skupině 1000 pacientů léčených radiochirurgicky. Zachování sluchu pozoroval u cystických nádorů v 53 % případů. Zatímco u nádorů bez cystické složky pozoroval pokračující růst u 2 % pacientů, u cystických nádorů to bylo 6,4 %. Na druhé straně právě u cystických nádorů pozoroval nejvýraznější svraštění po provedené léčbě. Podobný

průběh můžeme dokumentovat také naší zkušeností (obr. 9.6, 9.7).

Při radiochirurgické léčbě neurinomu akustiku pomocí lineárního urychlovače uvádí Mendenhall [47] a Friedman [12] poradiační neuropatii lícního a trojklaného nervu 21 %, lokální kontroly růstu bylo dosaženo při pětiletém sledování v 95 %, k rozvoji hydrocefalu s potřebou drenážní operace došlo v 5,4 %. Gutiérrez-Díaz [19] uvádí při léčbě 74 pacientů s neurinomem akustiku pomocí lineárního urychlovače kontrolu růstu nádoru v 88,5 %, ke zhoršení sluchu došlo v 36,3 %, k paréze lícního nervu v 17 %. Při léčbě bylo u 89 % pacientů použito jen jednoho izocentra, u ostatních pacientů maximálně tři izocentra. Spiegelmann [87] pozoroval kontrolu růstu u 44 léčených pacientů s průměrným sledováním 32 měsíců u 98 % z nich, riziko ztráty sluchu bylo 29% a přechodnou parézu lícního nervu pozoroval u 24 %, trvalou u 8 % pacientů. Sawamura [84] u 101 pacientů pozoroval pětiletou kontrolu růstu u 91,4 % pacientů bez trvalé poruchy funkce lícního nervu.

9.2 Komplikace radiochirurgické léčby 9.2.1 Riziko parézy lícního nervu Do začátku devadesátých let byla snaha při radiochirurgické léčbě vestibulárního schwannomu aplikovat co nejvyšší okrajovou dávku, což přinášelo i nemalé riziko poradiační parézy lícního nervu. Postupné snižování jednorázové dávky na okraj nádoru na hodnotu 12–13 Gy toto riziko podstatně omezilo, přičemž kontrola růstu nádoru zůstala zachována.

Analýzou časněji léčených pacientů pozoroval Norén parézu lícního nervu v 14 %, ve všech případech však šlo o přechodné postižení s následnou úpravou na stupeň I., maximálně II. podle Houseovy-Brackmannovy klasifikace. K této paréze došlo nejčastěji za půl roku po léčbě gama nožem, mohlo k ní však dojít již druhý den po ozáření, nejpozději za 15 měsíců, pozdější výskyt parézy lícního nervu byl zcela výjimečný. Zlepšením zobrazovacích možností, zdokonalením plánovací techniky a redukcí okrajo-

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181324

100 Radiochirurgie gama nožem

a

b

c

Obr. 9.6 Pětašedesátiletá pacientka s cystickým vestibulárním schwannomem (a); převládající cystická složka je také patrná na T2-vážené sekvenci (b); jednadvacet měsíců po radiochirurgické léčbě je na postkontrastní T1-vážené sekvenci patrná redukce intratumorálního septování a počínající regrese nádoru (c); pět let po léčbě je patrná výrazná regrese ozářeného nádoru (d); na T2-vážené sekvenci cystická složka nádoru kompletně regredovala (e)

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181324