Principy zdravotního pojištění (Ukázka, strana 99)

98 Principy zdravotního pojištění

Mechanismy úhrady zdravotní péče je ještě možné rozdělit v oblasti statutárního zdravotního pojištění podle toho, zda se uplatňují na mikro úrovni nebo makro úrovni. Mikro úrovní rozumíme úroveň jednotlivého zdravotnického zařízení. Nad touto úrovní se však může pracovat s makro úrovní odpovídající jednomu sektoru zdravotnických služeb (například nemocniční služby), pro které mohou vytvořit zdravotní pojišťovny globální rozpočet, z něhož jsou financována jednotlivá zdravotnická zařízení.

V Německu existuje již od třicátých let minulého století samosprávné Sdružení pokladenských lékařů (Kassenärztliche Vereinigung), které dostává od všech zdravotních pojišťoven v zákonném zdravotním pojištění určitou částku na každou pojištěnou osobu a z tohoto uhrazuje zdravotní péči poskytovanou pojištěncům ambulantními lékaři. Tato úhrada se však děje již převážně prostřednictvím platby za jednotlivé výkony. Sdružení pokladenských lékařů má i jiné úkoly, například utváření sítě samostatných ambulantních lékařů a zajišťování neustálé dostupnosti ambulantní péče. V poslední době však v Německu sílí tendence k omezení role Sdružení pokladenských lékařů jen na kontrolu kvality poskytované péče a na poskytování podpůrných služeb pro ambulantní lékaře (Nützel, 2007). Zdravotní pojišťovny v zákonném zdravotním pojištění již dnes pod heslem integrované péče mohou uzavírat s ambulantními lékaři přímé smluvní vztahy.

Mechanismy úhrady zdravotní péče se sestávají z několika složek: používaná jednotka úhrady (výkon, návštěva, případ atd.), tarify pro jednotku úhrady, různé doplňující podmínky úhrady, jako jsou limity a slevy a kontrolní mechanismy, zda úhrada odpovídá efektivně vynaložené zdravotní péči.

6.1.1 Platba za jednotlivý výkon Platba za jednotlivý výkon je nejpoužívanější úhradový mechanismus v ambulantní péči, a to zejména v privátním zdravotním pojištění. Ve statutárním zdravotním pojištění se platba za jednotlivý výkon používá již méně, například v devadesátých letech minulého století ve všech segmen-

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181272

Pojistné plnění ve zdravotním pojištění 99

tech zdravotní péče platbu za jednotlivý výkon používala ve statutárním zdravotním pojištění jen Česká republika a Lotyšsko.

Princip platby za jednotlivý výkon spočívá v rozložení zdravotní péče na jednotlivé výkony, které se od sebe liší způsobem provedení, obtížností, nároky na čas zdravotnického personálu a použitým zdravotnickým materiálem. Každý provedený výkon je zdravotnickému zařízení uhrazen jednotlivě. Výše úhrady jednotlivého výkonu se řídí sazebníkem výkonů, vydaným státem nebo dohodnutým mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, popřípadě může být výše úhrady založena na volné cenotvorbě poskytovatelů zdravotní péče. Platba za jednotlivý výkon přináší motivaci k nadprodukci výkonů ze strany poskytovatelů zdravotní péče a s tím spojené zvýšení výdajů ze strany zdravotní pojišťovny. Tato motivace se částečně eliminuje vícestupňovým oceněním výkonů v tzv. bodech nebo zaváděním různých bonusů nebo malusů v závislosti na dosažení žádoucího objemu poskytovaných výkonů.

Pevný sazebník výkonů je obvyklý v systémech statutárního zdravotního pojištění. Je vydáván buď státními orgány, nebo je výsledkem většinou zákonem předepsaného vyjednávání mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci poskytovatelů zdravotní péče. Jednou z výhod této varianty vůči volné cenotvorbě je zahrnutí podmínek kvality do definice výkonu a do jeho ocenění. Pevná cena v sazebníku výkonů může indikovat i priority státu a plátců v oblasti zdravotní péče a volně usměrňovat investiční aktivitu zdravotnických zařízení. Tato motivace může být však i negativní při závažných deformacích ocenění výkonů.

Dosti anekdoticky vyznívají důsledky dílčí chyby v ocenění EKG vyšetření v českém Seznamu výkonů s bodovými hodnotami v první polovině devadesátých let minulého století. Do materiálové složky ocenění tohoto vyšetření se chybně započítala cena celé role papíru místo alikvotního podílu na skutečně spotřebované množství. Výsledkem bylo hromadné nakupování elektrokardiogramů právě se privatizujícími lékaři a s tím spojený nárůst počtu vyšetření.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181272

100 Principy zdravotního pojištění

Volná cenotvorba je založena na vztahu poptávky a nabídky. Tržní mechanismus vyrovnávání poptávky a nabídky v oblasti zdravotní péče ve vztahu zdravotnického zařízení a pacienta však platí jen v omezené míře (viz kap. 6.5.3). Možnou variantou volné cenotvorby může být v tomto vztahu stanovení určitého rámce pro volnou tvorbu cen. Volná cenotvorba může mít však opodstatnění ve vztahu zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení. Zdravotní pojišťovny mohou vybírat smluvní zdravotnická zařízení s co nejlepším vztahem mezi cenou a kvalitou, i když i zde konkurence zdravotnických zařízení je omezena jejich častým lokálním monopolem.

Vícestupňové určení ceny výkonu předpokládá, že ohodnocení výkonů není v peněžních jednotkách, ale v tzv. bodech. Hodnota bodu se pak určí až na základě dostupných finančních prostředků a celkového počtu bodů, které jsou vykázány zdravotnickými zařízeními působícími v určitém sektoru. Do konečného ocenění výkonu se tedy promítá i aktivita všech zdravotnických zařízení působících v určitém segmentu. Dopad celkového vykázaného počtu bodů, resp. výkonů může směřovat zpětně do období, v němž se výkony vykazují, nebo může ovlivnit hodnotu bodu a tím výši úhrady výkonů v období následujícím, jako je tomu například v Německu nebo v České republice.

V českém systému zdravotního pojištění byla manipulace s hodnotou bodu základním mechanismem udržování alespoň rámcově vyrovnané bilance v letech 1992–1997, kdy se používal čistě výkonový mechanismus úhrady. Zpětné určení hodnoty bodu používala jen krátce VZP v letech 1992–1993. Avšak i při pevně určené hodnotě bodu se vzrůstající objem vykazovaných výkonů kompenzoval ze strany zdravotních pojišťoven tím, že po dobu dalších téměř čtyř let se hodnota bodu ve veřejném zdravotním pojištění neměnila, i přes téměř dvoucifernou obecnou inflaci.

Pevné ocenění výkonů s cílovými bonusy / malusy spočívá v úhradě pevné ceny za jednotlivý provedený a zdravotní pojišťovně vykázaný výkon. Konečná výše úhrady za celý objem vykázaných výkonů je však ještě

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181272