98
n n
n n n n n n n n n n n
n n n n
n n
n n n n n n n n n n
/
NEUROPSYCHOLOGIE V NEUROLOGII
Subjektivní sdìlení a stav po úrazu: vnímání informací, týkajících se poranìní (vztah ke skuteènému stavu), vnímání aktuálního stavu: kognitivního, fyzického, emoèního s podrobným popisem problémových oblastí s konkrétními pøíklady a úrovní záva nosti posti ení, vnímání prùbìhu uzdravování: zlep ování versus zhor ování, spánek, chu k jídlu, libido, mo nost øízení, pracovní stav (se zhodnocením výkonu, pokud je v práci), vnímání pracovních mo ností (pokud není v práci), ivotní situace a èinnosti v prùbìhu dne spolu s úrovní nezávislosti, stupeò samostatnosti, koníèky, zájmy a socializace, pou ívání kompenzaèních postupù a pomùcek (napø. záznamník, dávkovaè lékù), pøítomnost èi nepøítomnost vedení sporù nebo finanèní nedostatek, cíle a aspirace do budoucna. Souèasná zdravotní péèe: rehabilitace (døívìj í a vnímání pøedpokládané potøeby), zdravotní zabezpeèení (jiná zdravotní péèe, zahrnující i praktického lékaøe), léky, zahrnující látky psychotropní, zdravotní problémy (napø. bolest, záchvaty). Související údaje: údaje pøíbuzných o funkènosti pacienta, objektivní údaje ve formì pracovního hodnocení a studijních výsledkù. Údaje z pozorování pøi vy etøení: afekty, upravenost a hygiena, zpùsob komunikace (oèní kontakt, otevøenost pøi odpovìdích), chování (impulzivita, frustraèní tolerance), stav emocí, hledání cesty do instituce, vybavování nápadných informací oproti subjektivním údajùm o výkonnosti pamìti, konzistence úsilí a výkonu v testech, soulad výpovìdí o sobì a vlastním chováním, stav spokojenosti se zdravotní péèí.
Proto e úrazové po kození mozku je porucha získaná, je dùkladná anamnéza základem pro: n n
stanovení premorbidního stavu pacienta, dokumentaci zmìn funkènosti, následujících po zranìní ve vztahu k premorbidní úrovni,
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181098
KOGNITIVNÍ DEFICIT U TRAUMATICKÉHO PO KOZENÍ MOZKU
/
99
identifikaci vlivu jiných, døíve pøítomných skuteèností (napø. neurologických, psychiatrických, v oblasti poruch uèení/emocí, zneu ívání návykových látek), které by mohly komplikovat vy etøení následkù aktuálního poranìní, n vytvoøení pøedstavy o oblastech formálního hodnocení. n
Je tì dùle itìj í je anamnéza v kombinaci s kvalitativním hodnocením chování (a výkonových projevù) v pøípadech lehkého poranìní hlavy. Zde toti mohou být nálezy formálního testování minimální (nebo témìø ádné) a úvaha neuropsychologa o posti ení pak vychází z pøesných údajù anamnestických a vlastních pozorování. Velmi významnými jsou pøi shroma ïování anamnestických údajù informace poskytnuté rodinou. Mnohdy je to jediný zdroj, skýtající obraz pacientovy bì né pracovní, sportovní aj. výkonnosti, a ji jde o stránku tìlesnou èi psychickou. Poskytují také nìkdy poznatky, týkající se samotného úrazu, jednání tìsnì pøed ním a následnou akutní péèi. Vhodné je, pokud se nám podaøí získat tento soubor dat je tì pøed zahájením formálního testování, proto e od nich se mohou odvíjet na e hypotézy, na nich vystavíme kostru samotného neuropsychologického vy etøení. No a nezbytné jsou pøi následných úvahách, dotýkajících se posttraumatické rehabilitace kognitivních funkcí (nedostaneme se pak do potí í, kdy se paradoxnì budeme sna it dostat pacienta na vy í výkonnostní úroveò, ne byl pøed úrazem). Ke spolupráci s rodinnými pøíslu níky èi blízkými osobami pacienta se vrátíme je tì v kapitole o neuropsychologické rehabilitaci (viz kap. 9), ale ji zde na poèátku pøíbìhu pøi snímání anamnézy je velmi vhodné navázat pozitivní kontakty s tìmito osobami a v prùbìhu samotné hospitalizace pacienta, anebo jeho pobytu v rùzných rehabilitaèních zaøízeních je postupnì rozvíjet a vytváøet tak zázemí po jeho pøesunu do prostøedí domova. Velmi významné je v prùbìhu zpracování anamnézy neopomenout na mo nost získat výsledky pøípadných pøedchozích psychologických/neuropsychologických vy etøení (napø. pøi nástupu do koly, pøípadnì je tì v pøed kolním vìku, poté pøi øe ení výukových/výchovných problémù v rùzných poradnách nebo v souvislosti s pøesuny na výbìrové koly, dále pøi vstupu do rùzných povolání a zamìstnání, kde je v souèasnosti ji psychologické vy etøení témìø bì né; také mohou být psychologické údaje o pacientovi dosa itelné v souvislosti se znaleckými etøeními, pøípadnì pøi výkonu trestu apod.). Kazuistika Mladý mu , student vysoké koly, utrpìl ve vìku 24 let otravu svítiplynem, která u nìj na rozdíl od jeho tøiadvacetileté partnerky, je nemìla ádné následky vyústila klinicky neurologicky do tì ké spastické kvadruparézy (pøedtím byl 1,5 mìsíce na øízené ventilaci); na HMPAO SPECT byla aktuálnì popisována lehká hypoperfúze edé kùry mozkové parietálnì; pøi vstupním neuropsychologickém vy etøení na zaèátku rehabilitace byla retrográdní amnézie asi pùlroèní (WMS-R s výsledkem 121; WAIS-R celkovì 102, slo ka verbální 124 a performanèní 78); spoluprací s rodinou se nám podaøilo získat jeho kompletní psychologické vy etøení, které bylo provedeno pøed 6 lety, kdy byl hodnocen jako velmi nadaný student støední koly pøi výbìru dal ího studia; tehdy byl pou ita zkou ka IST (Amthauer) s celkovým vysoce nadprùmìrným výsledkem (146); pou ili jsme stejný nástroj pøi hodnocení na konci pùlroèního rehabilitaèního pobytu a výsledek byl prùmìrný (105).
Neuropsycholog by mìl mít bezpodmíneènì v dy k dispozici kompletní zdravotnickou dokumentaci, tj. záznamy o akutní péèi nemocnièní/pohotovostní, postakutní hospitalizace, pøíp. pobyt v jiných zaøízeních rehabilitaèních apod.; uvedeny by mìly
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181098
100
/
NEUROPSYCHOLOGIE V NEUROLOGII
být v echny diagnózy pøi pøijetí a propou tìní, provedené léèby/operace, laboratorní nálezy (zahrnující napø. EEG, CT, MR, SPECT, PET snímky a jejich popisy), dále dùkaz ztráty vìdomí, trvání kómatu (nejlépe kála GCS èi jiná a údaj PTA). Pro vlastní hodnocení vy etøením neuropsychologickým je u iteèné udìlat si výtah z tìchto záznamù vy etøení a nálezù neurochirurgických, neurologických, psychiatrických, psychologických nebo logopedických, ergoterapeutických, fyzioterapeutických a také pøípadnou zmínku o schopnostech pacienta provádìt aktivity bì ného ivota (sebeobsluha apod., které obvykle zpracovávají zdravotní sestry nebo jiný personál). 2.6.1 INTERVIEW S PACIENTEM
Èlenìní rozhovoru s pacientem odpovídá vý e uvedené struktuøe anamnézy. Pøehled tìchto údajù, získaný od jedince po úrazovém poranìní hlavy a mozku, se mù e výraznì li it od faktù, získaných objektivnì . Navíc explorace samotná je znaènì èasovì nároèná, ale velmi dùle itá slo ka vlastního formálního neuropsychologického vy etøení. Kromì toho u pacientù s lehkým poranìním si musíme neustále uvìdomovat, e pacientovy pøíznaky/stí nosti èasto trvají mnohem déle, ne jeho zhor ený výkon ve standardních testech. Vlastní rozhovor je nejlépe vést s ohledem na výkonnost pozornosti/soustøedìní v jeho nejlep ím èase bìhem dne a po krátkou dobu, zvlá tì pokud je snadno unavitelný. U pacientù, podléhajících lehce rozptýlení, je vhodnìj í klidné a tiché prostøedí (i bez nadmìrného mno ství podnìtù vizuálních). Nìkteøí jedinci se mohou rozptýlit i vlastním my lením, co klade znaèné nároky na examinátora. Mù e té docházet i k jejich pøesycení informací (u pacientù po poranìní hlavy bývá znaèný pokles úrovnì zpracování informace mozkem vlastní poznatky autora pøi práci s testem KAI). Proto by mìly být kladené otázky jednoduché, krátké, struèné a s pøestávkami mezi jednotlivými tématy. Dal í problémovou oblastí pøi vedení rozhovoru je vyhledávání v pamìti. To se projevuje buï chybným pamì ovým vybavováním informace, její patnou èasovou lokalizací, anebo se mohou v odpovìdích objevit konfabulace. Tady je nutná konfrontace sdìlení s jinými zdroji. Po kození exekutivních funkcí pacienta se v interview mù e projevit pomalej í zmìnou jeho zamìøení, co zhor í schopnost pochopení otázky a pøípadnì se projeví v pøetrvávání na pøede lém tématu (perseverace), anebo té prolnutím obou my lenkových okruhù. Èásti odpovìdi na pøedchozí otázku mohou volnì navazovat na téma nové. Tuto charakteristiku musíme odli it od odpovìdí konfabulovaných. Pravdìpodobnì nejpodstatnìj í vliv bude mít na komunikaci pøi rozhovoru oblast jazyka, tedy jeho naru ení. Na jedné stranì zde mohou být pacienti s rùznými typy afázií globální, expresivní, percepèní a s nìkterými se nebudeme schopni domluvit vùbec. Èasto se pøi poranìní hlavy vyskytují i jedinci se sluchovými obtí emi, co je nezbytné zjistit je tì pøed zapoèetím rozhovoru (a napø. pøi jednostranném posti ení vhodnì uspoøádat polohu pacienta a examinátora). Mohou se objevit pøípady sní ené centrální sluchové diskriminace, co vy aduje u neuropsychologa zpomalení mluvy, jasnou artikulaci a nìkdy i sní ení poètu kladených otázek. S ji zmínìnými potí emi pamì ovými v kombinaci s afázií anomickou (amnestickou) budeme dostávat znaènì obsáhlé díky opisnosti odpovìdi, které se pro nás mohou stát rébusem a situace bude psychicky výraznì zatì ovat obì strany, vy etøovaného i vy etøujícího. Pacienti s naru ením frontálního laloku mají
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181098