98
Speciální neurologie
Po jednom až dvou týdnech inkubace je ve dvou třetinách případů typický dvoufázový průběh. První fáze – „chřipková“ – je viremií s bolestmi hlavy a svalů, teplotou a malátností. Stav se za několik dní vždy zlepší a následuje buď úzdrava, nebo nastoupí druhá fáze s příznaky meningeálními – cefalea, světloplachost, alterace vědomí (od spavosti až po kóma), bulbární syndrom a chabé parézy končetin (častěji horních). Léčba je dosud jen symptomatická, příznivě působí antiedematózní léčba a kortikoidy. Aktivní imunizace je u nás dostupná. Těžší formy vyžadují rekonvalescenci trvající týdny až měsíce, přetrvávají rezidua v podobě hybných periferních chabých paréz. Encefalitida způsobená Herpes simplex virem (HSV): Rozlišujeme HSV typu I, vyvolávající orální a labiální herpes a encefalitidu, a HSV typu II, který působí infekci genitální a u novorozenců může vyvolat serózní meningitidu, výjimečně encefalitidu. Přenos infekce probíhá po celý rok ve všech věkových skupinách kontaktem nebo vzdušnou cestou. HSV typu II působí serózní meningitidu, příznaky a prognóza jsou jako u jiné virové meningitidy. HSV typu I vyvolává vážnou hemoragicko-nekrotickou encefalitidu, postihující selektivně frontotemporální oblast. Po objevu kauzální léčby klesla až 70% úmrtnost na 30 %. Nespecifické bolesti hlavy a teplota progredují v několika dnech k záchvatům s poruchami vědomí, ložiskové příznaky odpovídají selektivně dolní části frontálního a temporálního laloku. Přidružený edém mozku může způsobit smrt tentoriální herniací. Přežití je vždy spojeno s vážnou poruchou paměti. Pro zahájení včasné léčby postačí nespecifický pozitivní nález CT či MR, který klinickou diagnózu podpoří. Likvor vykazuje zmnožení lymfocytů, vyšší bílkovinu a normální glukózu. Sérologie nabízí až pozdní diagnózu. Na rozdíl od jiných virových infekcí CNS existuje kauzální lék – aciklovir (Herpesin, Zovirax). Infekce způsobené virem Herpes zoster: Klinicky se jedná o dvě různé choroby – plané neštovice (varicella) a pásový opar (herpes zoster). Virus v latentní formě přežívá v senzitivních gangliích zadních míšních kořenů, ganglion Gasseri (n. V) a geniculli. Infekce vzplane při oslabení organismu – operací, kompresí míšního kořene při degenerativním onemocnění páteře (spondylóze, spondyloartróze) či při celkové chorobě (leukemii). Infekce se šíří do periferie v příslušném kožním dermatomu. Přesně v průběhu kožního dermatomu, obvykle na hrudníku, se objeví bolest, které někdy předchází svědění – odtud pásový opar. Za pár dní je v dermatomu serózní exantém. Někdy bývá masivní, jindy se omezí jen na pár puchýřků. Puchýřky
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181097
Zánětlivá onemocnění nervového systému
99
po dvou týdnech zasychají, zanechané skvrny mají podobu depigmentace či hyperpigmentace. Bolest postupně mizí. U části nemocných trvá silná neuralgická bolest v příslušném dermatomu i po odloučení krust, zvláště u starších nemocných. Při postižení ganglion geniculli hovoříme o herpes zoster oticus. Objevují se puchýřky ve zvukovodu a kolem ucha. Bývá porucha sluchu a závratě. Herpes zoster ophthalmicus je léze ganglion Gasseri. Výsev puchýřků je v I. větvi n. V. Pravidlem je konjunktivitida a nebezpečí keratitidy (z ulcerace rohovky). Lékem volby je aciklovir jako u herpes simplex. Doporučuje se sestupná kůra prednisonu. Na neuralgii zabírá karbamazepin (Biston, Tegretol, gabapentium – Neurotin). Vzteklina (rabies, lyssa): Virová nákaza se šíří z divokých i domácích zvířat, jako je liška nebo pes. Pokud klinické příznaky již propuknou, je choroba až na vzácné výjimky smrtelná. Přenáší se slinami zvířete při pokousání či infikovaným škrábnutím. Známe i aerogenní šíření netopýry. Zvíře, které zranění způsobilo, je třeba zajistit a vyšetřit veterinářem. Virus se z místa kontaminace dostává do CNS perineurálně. O inkubační době rozhoduje vzdálenost poranění od hlavy. Infikované poranění na dolní končetině ji prodlouží na měsíce, při poranění na hlavě a krku je inkubace třeba jen dva týdny. Po inkubaci dva týdny až několik měsíců se objeví nespecifické „neurastenické“ příznaky – zvýšená únavnost a poruchy spánku, pak přibudou paroxyzmy křečí a typické křeče hltanu s nemožností polknout, zvláště tekutiny. Stavy provází profuzní salivace a pocení. Smrt přichází za pár dní za příznaků hyperpyrexie a srdečního selhání. Aktivní imunizaci provádíme při průkazu nákazy zvířete virem vztekliny a rovněž v případě, kdy je zvíře neznámé. Imunizace není zcela bez rizik a navíc nemocné nechrání stoprocentně. Poliomyelitis anterior acuta, Heineova-Medinova nemoc, dětská obrna: Onemocnění má tři antigenní typy bez zkřížené imunity. Přenos probíhá stolicí nemocného. Často němý průběh je omezen na GIT, odkud se může kontaminovat voda a potrava. Selektivně postihuje přední rohy míšní a motorická jádra kmene. Za 5–14 dní inkubace se objeví chřipkové příznaky – únava, teplota, pocení, cefalea či gastrointestinální obtíže. Následuje úzdrava, jen zlomek progreduje do meningitidy, která se projevuje cefaleou, bolestmi zad, meningeálními příznaky a svalovou ztuhlostí (stadium preparalytické). Jen ve 2 % případů je dále progrese v nervovém systému (stadium paralytické).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181097
100
Speciální neurologie
Průběh je nejčastěji asymptomatický. Všechna stadia zanechávají imunitu k příslušnému typu viru. Šíření napomáhá vylučování viru stolicí ještě tři měsíce po odeznění infekce. Zlepšení se objevuje již po týdnu od rozvoje nervových příznaků a pokračuje do jednoho roku. Onemocnění zanechává závažné trvalé následky v podobě reziduálních periferních paréz postihujících různé svaly a svalové skupiny, a to nejen končetin, ale i trupu. V akutní fázi nemoci je nejdůležitější fyzický klid a pitný režim. Pasivní pohyby, polohování postižených končetin a teplé zábaly postižených svalů byly součástí léčby podle sestry Kennyové. Zcela zásadní změnu znamenalo zavedení aktivní imunizace, parenterální Sabinova vakcína s inaktivovaným virem jako prevence nervového postižení. Dnes je obvyklá perorální Salkova vakcína oslabených virů (tři dávky v intervalu dvou měsíců).
7.10
Reyeův syndrom
Reyeův syndrom je vzácná „toxická“ encefalopatie malých dětí. Nasedá na virózu. Poškození mitochondrií působí steatózu jater, ledvin, srdce a edém mozku. Chorobu spouští léčba salicyláty, podíl má i genetická dispozice.
7.11
Syndrom získané imunodeficience (AIDS)
Onemocnění je známé od roku 1981. Způsobuje ho retrovirus, který ničí tzv. helpers, T4+ lymfocyty, jež mají zásadní význam pro normálně fungující imunitní systém organismu. Přenos je možný jak horizontální – pohlavním stykem, krevními deriváty, parenterální aplikací drog infikovanou injekční stříkačkou, tak vertikální – z nakažené matky na dítě. Akutní infekci uvádí horečka a zduření uzlin. Protilátky proti HIV se objevují nejdříve za 4–12 týdnů. Komplex spojený s AIDS sdružuje tyto příznaky: průjmy, letargie, hubnutí, oportunní infekce typické pro oslabený organismus (kandidóza, impetigo). AIDS znamená progresi k těžkým oportunním infekcím a tumorům. Končí nevyhnutelně fatální infekcí či malignitou. Zkouší se léky mobilizující imunitní systém a ovlivňující replikaci viru.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181097