96
Mozkové ischemie a hemoragie
časný
pozdní
Obr. 5.15 Typy angiografických nálezů u karotických disekcí (převzato z Fisher CM, Ojemann RG, Roberson GH. Spontaneous dissections of cervico-cerebral arteries. J Canad Sci Neurol 1978; 5: 9–19; s laskavým souhlasem nakladatelství) ně častěji vyšetřovány angiograficky. U starých lidí tato rozhodující dokumentace chybí, a proto mnoho případů unikne registraci. Jde-li o podezření na disekci spontánní, pak je u mladých lidí výhodné vzhledem k časté etiologii fibromuskulární dysplazie spojit angiografii cerebrální rovnou s renální (15). Klinicky se disekce projeví většinou bolestí na krku (u karotického postižení) nebo bolestí šíje a hlavy (v případě postižení a. vertebralis nebo při současném subarachnoidálním krvácení). Příznaky mozkové ischemie bývají okamžité při postižení zejména a. basilaris, v případě postižení krčních tepen nechají na sebe mnohdy čekat několik hodin až dní. Právě u mladých lidí je totiž často kompenzace na úrovni Willisova okruhu velmi zdatná a důsledky tepenné stenózy se přihlásí až při rozvoji sekundární trombózy. Obvykle rozpolcená cévní stěna zúží lumen jen částečně, v některých případech současně z obou stran. Následně pak zpomalená krev ve stenotickém úseku může trombotizovat a opožděný iktus je způsoben buď hemodynamicky, nebo embolizací z akutního trombu. Diagnóza může být suponována po typické anamnéze s bolestí, nebo se známým traumatem. Jde buď o násilné rotace krku, nebo míčové hry, gymnastiku, popřípadě porod. Prudký pohyb hlavou, např. při autohavárii nebo lyžování, vyvolá mechanizmem hyperextenze a rotace napnutí karotidy přes příčné výběžky C2, C3 nebo processus lateralis atlantis s následnou trhlinou v intimě, nebo naopak při násilné flexi je karotida vklíněna mezi mandibulu a C1 (15); obdobně a. vertebralis bývá zhmožděna přes okraje transverzálních foramin či oblouk atlasu. Při karotickém postižení se pak objevuje kromě výpadových mozkových jevů často akutní Hornerův syndrom z poškození adventiciální sympatické pleteně. Dalším typickým příznakem je pulzující tinitus. Ve vertebrobazilárním povodí se mezi traumatickými podněty udává manipulace krkem a úpolo-
vé sporty, též sexuální styk. Diagnóza se podpoří nejsnáze ultrasonograficky a definitivně se potvrdí angiograficky. Neuroradiologický nález obvykle spočívá v hladce konvexním rozšíření cévní stěny do lumina s úzkou nebo filiformní stenózou (obr. 5.15), která na distálním konci relativně rychle končí. Vůbec nejčastějším typem je elongovaná stenóza, nejvíce patognomickým nálezem je vzácnější dvojité lumen. Ztenčí-li se disekcí zevní cévní stěna výrazně, vznikají často disekující aneuryzmata. Ta potom podpoří indikaci operace, která by jinak přicházela v úvahu prakticky jen u karotických extrakraniálních lézí spojených s těžkou stenózou. U případů lehčích jsou průběh a spontánní rekanalizace velmi často překvapivě úspěšné. Známe ostatně některé analogické iatrogenní případy z dob, kdy jsme prováděli ve velkém počtu karotické perkutánní angiografie. Subintimální aplikace kontrastní látky měly pravidelně velmi benigní průběh a rychlou resorpci. Přítomnost subarachoidálního krvácení je nejčastější podle Bogousslavského při intrakraniálním postižení a. vertebralis: 50 %. Mortalita je u těchto případů 25 %, při postižení a. basilaris však dosahuje až 90 %.
5.1.4 „Steal fenomén“ a jeho projevy v řečišti aa. vertebrales Pojem krevní „krádeže“, označovaný termínem „steal“, znamená disproporci mezi přednostním plněním řečiště dilatovaného a sníženým plněním řečiště o normálním cévním tonu. Vzniká za konstantního, limitovaného příkonu z větší společné tepny. Je-li např. průtok v iniciálním úseku a. cerebri posterior limitován rigidní stěnou cévy nebo stenózou tohoto úseku, budou se větve a. cerebri posterior dělit o krevní přítok jen tak dlouho rovnoměrně, pokud periferní rezistence těchto jednotlivých větví bude
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181065