98
Komplexní léčba nádorů rekta
Po ukončení ozařování se ukládá do kartotéky a je možno podle něj reprodukovat celý proběhlý ozařovací proces. To je zvláště důležité při úvahách o zahájení nového ozařování při recidivách. Při plánování léčby, při kontrole naplánovaných podmínek ozáření a jejich konfrontaci se skutečností je důležitým pomocníkem simulátor. Tento izocentricky konstruovaný rentgenový přístroj napodobuje podmínky ozařování – ozařovací vzdálenost, úhel, pod kterým se ozařuje, velikost a tvar polí atd., a vedle schopnosti reprodukce ozařovacích podmínek umožňuje snímkovou dokumentaci a přímé sledování na monitoru. Nádorové ložisko se zaměřuje přímo na pacientovi a podle jeho uložení se pak určují ozařovací parametry (velikost pole, vstupy a počty polí). Geometrie ozařovacího svazku a pohyb přístroje musí odpovídat podmínkám při ozařování. Nesmírně důležité je zajištění kvality přesnosti ozařování a její průběžná kontrola se provádí v rámci programu quality assurance (mezinárodní označení pro zajištění kvality ozařovacího procesu). Tento program je zaměřen na předcházení a odstranění všech možných odchylek od vlastního ozařovacího plánu, chyb při praktickém provádění ozáření. Pravidelné kontroly se zaměřují: – na ozařovací přístroj (kontroluje se geometrie svazku, dozimetricky skutečně aplikované dávky, nejen ty vypočítané, předpokládané, či jinak získané a udávané) – na systémy plánování léčby, přesnost nastavení polí (lokalizační snímky, kobaltogramy, X-gramy) – na samotného pacienta; jde o neměnnost předpokladů, na nichž je původní plán postaven – uložení pacienta vždy ve stejné poloze, jeho fixace k zachování polohy i během ozařovacího procesu (obr. 5.30) Opakované ukládání pacienta do ozařovací polohy, nastavování polí a imobilizace mohou vést k odlišnostem mezi výpočty, plány a skutečností. Periodické frakcionované ozařování se tak stává tím kritickým momentem přesnosti a dokonalosti ozařovacího procesu a konečného výsledku léčby. Chyby při nastavování mohou vést jak k předávkování v nežádoucích místech, tak k poddávkování v tumoru a tím k možné recidivě. Vývoj na poli informačních technologií umožnil vývoj sofistikovaných plánovacích systémů, které pracují s digitálními výstupy z CT či MR. Kvalitní plánovací systém je nutností v současné moderní léčbě zářením a neměl by chybět tam, kde se používá k radikální protinádorové léčbě vysokoenergetického záření. Umožňuje provádět spolehlivé plánování léčby s přiměřenou a požadovanou distribucí radiačních dávek. Literatura 1 . Perez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott; 1997. 2. Zámečník J. Radioterapie. Praha: Avicenum; 1990.
_Nádory rekta.indb 98
31.5.2005 14:57:02 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180937
Terapie maligního nádoru rekta
99
a
b
Obr. 5.30 Poloha pacienta při radioterapii: a) stabilní poloha na břiše s použitím speciální podložky s otvorem (tzv. belly belt), b) lokalizační rtg snímek dokumentuje vysunutí tenkého střeva mimo ozařovaný objem
5.2.5
Současné postavení radioterapie v léčbě zhoubných nádorů rekta
Vysoké riziko lokálních recidiv po klasickém chirurgickém zákroku u nemocných ve II. a III. klinickém stadiu (15–50 %) vedly ke konceptu adjuvantní radioterapie (event. radioterapie a chemoterapie). Cílem adjuvantní radioterapie je snížení rizika lokoregionálních recidiv, chemoterapie pak má snížit riziko rozvoje vzdálených metastáz. Lokalizace recidiv vedla rovněž ke změně chirurgického přístupu – zavedení totální excize mezorekta.
_Nádory rekta.indb 99
31.5.2005 14:57:02 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180937
100
Komplexní léčba nádorů rekta
5.2.5.1 Pooperační adjuvantní radioterapie Výsledky významnějších randomizovaných studií srovnávajících výsledky samostatné chirurgické léčby s výsledky chirurgické léčby doplněné o adjuvantní radioterapii jsou uvedeny v tab. 5.1. Pooperační adjuvantní radioterapie je preferována těmi, kteří nechtějí odklad kurativní chirurgické léčby, či považují předoperační komplexní vyšetření nemocného pro indikaci radioterapie za nedostatečné. Tito autoři teprve na podkladě histopatologických nálezů prognostických pro vývoj nemoci a na podkladě operačního nálezu indikují či neindikují nemocné k adjuvantní pooperační radioterapii. Dalším argumentem je možnost ozářit jen tkáně podezřelé z infiltrace tumorem, které nebyly při operaci odstraněny a mohou být místem lokoregionálních recidiv. Obecně zastánci pooperační radioterapie indikují k pooperační radioterapii nemocné, u kterých byl tumor odstraněn kompletně a jednalo se o tumor s invazí do perirektálních tkání či o metastázy v lymfatických uzlinách. Dánští autoři provedli další analýzu, která se zaměřila na význam pooperační adjuvantní radioterapie u nemocných s nádory ve stadiu Dukes C [3]. Samostatná adjuvantní radioterapie po klasickém chirurgickém zákroku tedy nepřináší nemocným žádný prospěch jak ve smyslu snížení rizika lokoregionálních recidiv, tak ve smyslu prodloužení přežití. Možné příčiny jsou ve skutečnosti, že léčba je zahájena většinou s odstupem větším než 6 týdnů od chirurgického zákroku, což poskytuje dostatek času pro repopulaci a diseminaci. V některých studiích se objevují zmínky o zvýšení morbidity v souvislosti s pooperační radioterapií. Nejde o signifikantní vzestup časných či pozdních pooperačních komplikací při srovnání se sestavami nemocných léčených jinou technikou adjuvantní radioterapie [2, 3, 9, 10]. Tab. 5.1 Výsledky randomizovaných studií srovnávajících samostatnou chirurgickou léčbu s chirurgickou léčbou doplněnou pooperační radioterapií Studie
Počet pacientů
Dávka RT [Gy] (dávka/ frakce)
Délka RT (dny)
Biologicky ekvivalentní dávka
Lokální recidivy
Přežití
Dánsko [2]
494
50 (2 Gy/fr.)
47
36,0
NS
NS
GITSG [29]
108
40–48 (2 Gy/fr.)
26–32
36,6–42,6
NS
NS
NSABP R01 [9]
368
46–53 (1,8 Gy/fr.)
36–40
36,9–42,7
0,06
NS
Holandsko [30]
172
50 (2 Gy/fr.)
33
44,4
NS
NS
MRC-3 [23]
469
40 (2 Gy/fr.)
26
36,6
0,001
NS
EORTC 81-86 [1]
172
46 (2 Gy/fr.)
31
40,8
NS
NS
_Nádory rekta.indb 100
31.5.2005 14:57:02 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180937