98
Intraaortální balonková kontrapulzace
Tab. 7 Klasifikace nemocných podle Americké anesteziologické společnosti (ASA) a stanovení stupně rizika vzniku kardiální příhody Klasifikace ASA I. II. III. IV. V. VI. VII.
Zdravý pacient Lehká a střední porucha celkového stavu Těžká porucha celkového stavu Těžká, život ohrožující porucha celkového stavu Moribundní pacient Akutní operace u I., II. skupiny Akutní operace u III.–V. skupiny
Stupeň kardiálního rizika Skupina I. II. III. IV. V. VI. VII.
Riziko úmrtí (%) < 0,1 0,5 4,4 23,5 100 ? ?
Časový rozvrh jednotlivých kroků závisí na celkovém stavu nemocného, urgentnosti operačního výkonu a možnostech pracoviště. Balonek je nejvhodnější zavést před vlastním výkonem buď na operačním sále, nebo v katetrizační laboratoři, nejlépe s rentgenovou kontrolou polohy zavaděče a balonku. Kontrapulzaci je vhodné zahájit již před operací, ještě před úvodem do anestezie, kdy je výskyt srdečních komplikací velmi častý. Kontrapulzace je prováděna v režimu 1 : 1. V této fázi není nutná antikoagulační terapie (během krátkého časového úseku je antikoagulace aplikována v rámci srdečního výkonu). Profylaktické podání širokospektrých antibiotik je v souladu s antibiotickou profylaxí při vlastní srdeční operaci. Při srdeční operaci s použitím mimotělního oběhu je nutné po celou dobu srdeční zástavy, během naložení aortální svorky, kontrapulzovat v tzv. interním režimu. V této fázi totiž nejsou generovány žádné spouštěcí signály.
11.3.2006.indd 98
17.3.2006 17:22:34 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180842
Indikace
99
K vedení mimotělního oběhu je však vhodné použít tzv. centrifugální pumpu. Centrifugální pumpa je neokluzivní a při nafouknutí balonku nehrozí nebezpečí extrémního vzestupu tlaku ve vzestupné aortě a v systému MO [37]. IABK během srdeční zástavy supluje nafukováním balonku pulzovou tlakovou vlnu. O významu pulzové vlny pro organizmus je však stále diskutováno a její vliv je i zpochybňován. Po obnovení srdeční aktivity přejde kontrapulzační přístroj automaticky na režim řízený vlastní srdeční akcí nemocného. Během operace bez použití mimotělního oběhu je operovaný nemocný kontrapulzován po celou dobu operace v režimu 1 : 1, řízeném vlastní srdeční aktivitou operovaného nemocného. V kontrapulzaci je vhodné pokračovat i po ukončení srdeční operace, a to do 1., resp. 2. pooperačního dne, dle závažnosti, rizikovosti a celkového stavu nemocného. Předčasné ukončení kontrapulzace, nejsou-li k ukončení jiné důvodu, opět zbytečně zvyšuje riziko vzniku oběhových komplikací v časném pooperačním období. Někteří autoři popisují i preventivní kontrapulzaci při srdeční operaci zahajovanou až po přechodu z mimotělního oběhu na vlastní, přičemž balonek je zaveden již před výkonem [89]. Efekt je identický jako u způsobu popsaném výše, ale v kritické fázi úvodu do anestezie je nemocný bez podpory.
7.2.4 Profylaktická IABK při „nesrdeční“ operaci (non-cardiac surgery) U vysoce rizikového nemocného je možno s výhodou použít kontrapulzaci i před a během náročného a zatěžujícího „nesrdečního“ chirurgického výkonu. Je známo, že kardiovaskulární komplikace (akutní infarkt myokardu, akutní srdeční selhání, závažné srdeční arytmie, plicní embolie či centrální mozková příhoda) jsou příčinou téměř poloviny náhlých úmrtí nemocných nad 40 let věku během závažných břišních, hrudních a cévních operací. Prakticky 1/3 náhle vzniklých srdečních příhod při „nesrdeční “ operaci končí smrtí [85, 93–97]. V rozhodování o eventuálním použití kontrapulzace před „nesrdeční“ operací může pomoci právě klasifikace nemocných s určením stupně rizika vzniku kardiální komplikace či smrti. U vysoce rizikových nemocných, spadajících dle klasifikace ASA do skupiny IV. a VII., podle Goldmana do skupiny 3. a 4., dle Detskeho do skupiny 3. či odpovídající jiným kritériím, je právě profylaktické použití
11.3.2006.indd 99
17.3.2006 17:22:35 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180842
100
Intraaortální balonková kontrapulzace
intraaortální kontrapulzace před operací spojeno s nejvyšším efektem [85, 93–97] (viz tab. 6, 7). U vysoce rizikových nemocných, pokud to jejich stav dovolí, by mělo vždy operaci předcházet vyšetření kardiologem. Na základě výsledků vyšetření, doplněných o případnou koronarografii, je pak možno stanovit priority v léčbě nemocného a event. nejprve provést revaskularizaci myokardu (PCI nebo srdeční operace). Pokud revaskularizace není možná, je profylaktické zavedení IABK před „nesrdeční“ operací vhodné. IABK snižuje výskyt závažných pooperačních komplikací a snižuje riziko smrti z kardiální příčiny. Postup je prakticky identický jako při užití před srdeční operací. Balonek je nejvhodnější zavést před vlastním výkonem, ať na sále či v katetrizační laboratoři, pod rentgenovou kontrolou polohy. Kontrapulzace se zahajuje ještě před úvodem do anestezie. Během operace je kontrapulzace prováděna v režimu 1 : 1, bez antikoagulační terapie, s profylaktickým podáním širokospektrých antibiotik. V antikoagulační terapii je v pooperačním průběhu postupováno individuálně podle aktuálního stavu nemocného a typu operačního výkonu. Dovoluje-li to situace, je vhodné zajistit kontrapulzaci adekvátní heparinizací nízkomolekulárními hepariny či klasickou antikoagulací heparinem za kontroly hemokoagulace (APTT, ACT). Pouhá antiagregační terapie u nemocného s fyziologickými hodnotami koagulace není dostatečná. Nutno pochopitelně přihlédnout ke stavu operovaného a typu výkonu, stejně jako k množství a dynamice pooperačních krevních ztrát. Podávání antibiotik je nutné po celou dobu kontrapulzace. Balonkovou kontrapulzaci je vhodné ukončit 1., eventuálně 2. pooperační den, dle rizikovosti a celkového stavu nemocného.
7.2.5 Problémy spojené s profylaktickým použitím IABK Přes patrné výhody profylakticky užívané kontrapulzace však stále existují určité problémy, otazníky a limity. Jedním ze zásadních problémů je otázka, kdo může indikovat profylaktické zavedení intraaortální kontrapulzace. V kardiochirurgii, během operace, je odpověď relativně snadná. Indikujícím lékařem je operující kardiochirurg, který současně zodpovídá za operaci, a není-li určeno jinak, i za kontrapulzaci v pooperačním období. Obdobně je tomu v katetrizační laboratoři. Rozhodování a zodpovědnost je jednoznačně na katetrizujícím lékaři.
11.3.2006.indd 100
17.3.2006 17:22:35 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180842