Chirurgie aortálních vad
Chirurgie aortálních vad
98
Všechny hemodynamicky významné aortální vady, stenózy i regurgitace, lze řešit chirurgickým výkonem, ať je etiologie těchto vad jakákoliv. Dospělým nemocným s aortální stenózou je nutné chlopeň nahradit chlopní mechanickou, nebo biologickou. U nemocných s aortální regurgitací lze v některých situacích uskutečnit plastiku a chlopeň zachovat. Aortální stenózy v kojeneckém a dětském věku nejsou většinou operovány, ale jsou řešeny perkutánní balonkovou valvuloplastikou. Balonková valvuloplastika aortální chlopně však může být využita i u starých a polymorbidních nemocných, pro které je chirurgický výkon neúnosný. První balonkovou dilataci kalcifikované aortální chlopně provedl Alain Cribier v Rouenu v roce 1985. Rozšířením plochy stenotického aortálního ústí se dosáhne snížení afterloadu, což se okamžitě projeví snížením plnicích tlaků levé komory, snížením plicní hypertenze a zlepšením ejekční frakce levé komory srdeční. Pro časný rozvoj restenózy bylo klinické zlepšení takto ošetřených nemocných dříve pouze krátkodobé, a proto se tato metoda používala zcela výjimečně. Se zlepšováním technologií a postupů při balonkové valvuloplastice se střednědobé výsledky mírně zlepšují a díky tomu balonková valvuloplastika aortální chlopně prožívá určitou renesanci. Začíná být častěji využívána jako paliativní alternativa náhrady chlopně pro staré a polymorbidní nemocné, u kterých je
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180828
Chirurgie aortálních vad
chirurgický výkon kontraindikován, a také u nemocných s kritickou aortální stenózou, kteří vyžadují akutně z vitální indikace velký chirurgický výkon. V případě rozvoje restenózy lze po několika měsících výkon opakovat. V současnosti (v roce 2008) je však již možné uskutečnit implantaci aortální chlopně katetrizačně transfemorálním přístupem nebo chirurgicky z levostranné minitorakotomie transapikálně. Principem těchto postupů je nejprve při rychlé stimulaci komor predilatovat aortální stenózu metodou balonkové valvuloplastiky a pak v aortálním anulu rozvinout stent s biologickou chlopní. Od první implantace uskutečněné Cribierem v roce 2002 jsou již s tímto postupem u více než 2000 nemocných k dispozici první celkem dobré zkušenosti. Zatím je sice tato metoda finančně náročná, je uskutečňována pouze na několika pracovištích a je vyhrazena jen pro nemocné, pro které je chirurgický výkon kontraindikován – většinou pro vysoký věk spojený se závažnou polymorbiditou. Katetrizační implantaci aortální chlopně nelze zatím provádět u nemocných s velmi úzkým (< 18 mm) i s velmi širokým anulem (> 27 mm), u bikuspidální chlopně, u těžce asymetricky kalcifikované chlopně a také u čistých aortálních regurgitací. Zájem o tuto metodu je obrovský, a tak lze předpokládat nejen její postupné rozšiřování na další pracoviště, ale se zlepšováním technologií a znalostí dobrých dlouhodobých výsledků (pokud se prokážou) je pravděpodobné i rozšiřování indikací k této metodě.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180828
Chirurgie aortálních vad
Aortální stenóza
100
Aortální stenóza je ve vyspělých zemích nejčastěji se vyskytující chlopenní vada dospělých a starých lidí. Z toho plyne, že jde o vadu, která je vůbec nejčastěji indikována k chirurgickému řešení. Obstrukce aortálního ústí u nemocných s aortální stenózou dlouhodobě tlakově zatěžuje levou komoru. Při každém srdečním stahu je systolický srdeční objem vypuzován do aorty přes překážku, kterou tvoří stenotická aortální chlopeň. Levá komora se adaptuje na trvalé tlakové přetížení postupným rozvojem koncentrické hypertrofie, která s sebou však nese i negativní důsledky, ke kterým patří především snížení koronární rezervy a rozvoj diastolické dysfunkce levé komory. Tyto negativní důsledky jsou v podstatě zodpovědné za vznik klasické triády symptomů významné aortální stenózy, kterými jsou: dušnost, angina pectoris a synkopy. Přitom koncentrická hypertrofie levé komory je jasně prokázaným nezávislým rizikovým faktorem operační mortality při náhradách aortální chlopně. V pokročilých stadiích aortální stenózy se snižuje ejekční frakce levé komory, snižuje se minutový srdeční objem, zvyšuje se plicní hypertenze a rozvíjejí se známky městnavé srdeční slabosti. Účinná medikamentózní léčba aortální stenózy neexistuje a přitom prognóza přežití nemocných, u kterých se objeví některý z výše uvedených klasických příznaků, se udává v průměru na tři roky, v případě již přítomné
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180828