6
Fibrilace síní
17. DENUS, S., SANOSKI, CA., OPOLSKI, G., et al. Rate vs. rhythm control in patiens with atrial fibrillation. A meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 165: 258–262. 18. TESTA, L., GIUSEPPE, GL., BIONDI-ZOCCAI, et al. Rate-control vs rhythmcontrol in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2005; 26: 2000–2006. 19. MARSHALL, DA., LEVY, AR., VIDALLET, H., et al. Cost-effectiveness of rhythm versus rate control in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004; 141: 653–661. 20. (No authors cited) Rationale and design of a study assessing treatment strategies of atrial fibrillation in patients with heart failure: the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial. Am Heart J 2002; 144: 597–607.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180756
Prevence tromboembolických komplikací fibrilace síní
7
Prevence tromboembolických komplikací fibrilace síní
7.1
Úvod
7
Antikoagulace, resp. antitrombotická léčba hraje v prevenci tromboembolických komplikací fibrilace síní významnou a nezastupitelnou roli. Určitá spojitost mezi fibrilací síní a cévními mozkovými příhodami (CMP) byla známa již před mnoha lety, a to zejména u nemocných s mitrální stenózou. Podle framinghamské studie (1) je riziko CMP u revmatické srdeční vady s FS osmnáctkrát vyšší než u nemocných bez FS a revmatické srdeční vady. Tuto souvislost potvrdily i mnohé patologicko-anatomické studie (2, 3). Další studie v padesátých až sedmdesátých letech potvrdily u nemocných s revmatickou chorobou srdeční, prodělanou CMP a FS redukci počtu CMP po antikoagulační léčbě (4, 5). U nemocných s FS a CMP bez revmatické choroby srdeční zůstávala však úloha antikoagulační prevence nejasná až do osmdesátých let. Potvrzovaly ji pouze sporadické retrospektivní studie (6).
7.2
Randomizované klinické studie
V posledních 20 letech byla provedena řada studií srovnávajících vliv antikoagulace, resp. antitrombotické prevence proti placebu a navzájem mezi sebou.
7.2.1
Warfarin
Na přelomu osmdesátých a devadesátých let bylo provedeno celkem 6 randomizovaných studií srovnávajících warfarin, dávkovaný podle cílového INR, s placebem. Pět z těchto studií (9–13) bylo primárních a jedna (14) sekundární, tzn. u nemocných s již prodělanou CMP (tab. 7.1). Čtyři studie prokázaly signifikantně příznivý vliv warfarinu v prevenci embolizační CMP a jedna z nesignifikantních studií CAFA byla předčasně přerušena po zhodnocení publikací ostatních studií (10). Přes rozdíly v uspořádání těchto studií a v rozdílných cílových INR (10–14) ukázalo zprůměrování výsledků těchto studií, že warfarin redukuje relativní riziko tromboembolických příhod o 62 %, s redukcí absolutního rizika o 2,7 % u primární prevence a 8,4 % u sekundární prevence (15) (obr. 7.1). Zajímavé jsou výsledky placebových větví těchto studií, které poprvé prokázaly přirozený vývoj nemoci (výskyt tromboembolických komplikací) u neléčené FS, který byl v průměru 6 %/rok (rozsah 2,9–12,3 %/rok). Při léčbě warfarinem byl výskyt tromboembolických komplikací redukován v průměru na 2,2 %/rok (rozsah 0,6–3,9 %/rok – tab. 7.1). Efektivitu léčby warfarinem je také možno vyjádřit počtem nemocných, které musíme léčit, abychom zabránili jedné tromboembolické příhodě. Po započtení mozkových krvácení, které se vyskytuje v 0,4 %/rok, je tento počet nemocných 37. Na druhé straně větší krvácivé komplikace se vyskytly ve výše uvedených studiích jen u každého 333. nemocného. V klinické praxi se však větší krvácení po warfarinu vyskytuje ve 3–5 %. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180756
7
Fibrilace síní Tab. 7.1 Srovnání rizika tromboembolických komplikací u fibrilace síní léčené warfarinem podle cílového INR a placebem (15)
Studie
Počet nem.
Warfarin Počet nem.
CMP
n
n
Placebo CMP za rok
Počet nem.
CMP
%
n
RelaAbsotivní lutní CMP redukce redukce za rok rizika rizika %
%
AFASAK (13)
671
9
335
2,2
19
336
4,7
54
2,6
SPAF (9)
421
8
210
3,0
19
211
7,7
60
4,7
BAATAF (11)
420
3
212
0,06
13
208
2,9
78
2,4
CAFA (10)
378
6
187
2,5
9
191
3,7
33
1,2
SPINAF (14)
571
7
281
1,4
23
290
4,8
70
3,3
EAFT (12)
439
20
225
3,9
50
214
12,3
68
8,4
všechny studie
2900
53
1450
2,2
133
1450
6,0
62
3,1
Srovnání warfarinu a placeba
AFASAK I SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT všechny studie (n = 6) 100
RRR 62 % (95 % Cl 48–72 %) 50 warfarin lepší
0 procento (%)
-50
-100
warfarin horší
Obr. 7.1 Srovnání redukce relativního rizika tromboembolie (RRR) na warfarinu proti placebu v jednotlivých studiích (15) 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180756