6-10opravenÆ.qxd
98
25.1.2005 14:12
StrÆnka 98
Antikoagulační léčba
Nejobtížnější diagnóza plicní embolie je v případech středně velkých embolů (submasivní plicní embolie), které vedou k uzávěru 30–50 % plicní cirkulace. Hlavním příznakem u těchto nemocných je dušnost, z fyzikálních příznaků tachykardie a tachypnoe. Uvedený rozsah plicní embolizace u nemocných, kteří do příhody měli intaktní kardiopulmonální systém, nevede ani ke známkám hemodynamické nestability, ani ke klinickým projevům akutního pravostranného srdečního selhání. Nicméně jde o nemocné s vysokým rizikem opakované embolizace v případě, že není včas zavedena adekvátní léčba a proto stanovení správné diagnózy je absolutně nutné. Racionální využití dnes všeobecně dostupných vyšetřovacích metod nám pomáhá při stanovení diagnózy plicní embolie i v těchto případech. Plicní embolie může být i němá jak ukázalo rutinní provádění perfuzního scanu u nemocných s hlubokou žilní trombózou Při včasné diagnóze tromboembolické nemoci pomáhá nález hluboké trombózy ve venózním řečišti, především v oblasti dolních končetin, která se projevuje otokem na postižené straně, bolestivostí, klinickými známkami akutní žilní irritace. Avšak jak již bylo zmíněno výše, s tromboembolickou nemocí se často setkáváme u nemocných bez zřetelných klinických známek svědčících pro žilní trombózu a proto při závažném podezření z plicní embolizace musíme po ní pátrat s využitím dostupných vyšetřovacích metod, neboť v hraničních situacích nález žilní trombózy může být významný při stanovení léčebného postupu.
6.5.5 Vyšetřovací metody Vyšetření krevních plynů Většina nemocných s plicní embolií má tachypnoe, proto při vyšetření krevních plynů nacházíme hypokapnii a respirační alkalózu. Masivní plicní embolie může vést ke snížení parciálního tlaku kyslíku v krvi. Avšak prospektivní studie, kdy bylo vyšetření krevních plynů korelováno s angiograficky prokázanou plicní embolií, ukázala, že na jedné straně normální hodnoty nevylučují diagnózu plicní embolie, na druhé straně 25 % nemocných bez předchozího kardiopulmonálního onemocnění s angiograficky prokázanou plicní embolii mělo normální parciální tlak kyslíku v tepenné krvi. Vyšetření krevních plynů nemá dostatečnou senzitivitu ani specificitu. Větší význam má vyšetření alveoloarteriálního gradientu kyslíku, který u většiny nemocných s akutní plicní embolizací přesahuje 20 mm Hg. Nález má vyso-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180602
6-10opravenÆ.qxd
25.1.2005 14:12
StrÆnka 99
Základní klinické stavy vyžadující antikoagulační léčbu
99
kou senzitivitu, ale specificita je ovlivněna tím, že podobné zvýšení gradientu se vyskytuje i u některých plicních onemocnění. Vyšetření D-dimeru D-dimery jsou konečným výsledkem působení plazminu na fibrin. Štěpné produkty vzniklé štěpením fibrinogenu jsou fibrinogen degradační produkty. Degradací fibrinu plazminem vznikají D-dimery. Vyšetření D-dimerů u nemocných s plicní embolií, které vznikají na podkladě fibrinolytické endogenní aktivity, jež je sice nedostatečná k prevenci tromboembolické nemoci, ale vede ke štěpení fibrinového trombu, má vysokou senzitivitu. Negativní výsledek činí diagnózu akutní plicní embolie velmi málo pravděpodobnou. Specificita stanovení D-dimerů je však omezena, protože s jejich zvýšením se setkáváme i u stavů, které k tromboembolické nemoci predisponují, jako je srdeční infarkt, sepse, první týden po operaci nebo systémové onemocnění. Největší výtěžnost z vyšetření D-dimerů je proto u nemocných, kde ostatní stavy spojené s jejich zvýšením nejsou přítomné. Důležitá je také použitá metodika při jejich stanovení. ELISA a LIA představují metody s téměř 100% senzitivitou. Naopak aglutinační testy z plné krve mají senzitivitu jen 85 %, a proto se nedají využít k vyloučení přítomnosti plicní embolie nebo žilní trombózy. Elektrokardiografické vyšetření Elektrokardiogram má význam v diferenciální diagnóze plicní embolie a srdečního infarktu. U rozsáhlejší plicní embolizace mohou EKG změny, jako je S1Q3 typ, kompletní nebo inkompletní blokáda pravého raménka, inverze vlny T ve svodech III, aVF, V1–4, rotace srdeční osy ve směru hodinových ručiček s přechodnou zónou ve V5, P pulmonale ve svodech II, III nebo nízká voltáž v končetinových svodech, pomoci při včasné diagnóze. Nejčastěji se vyskytují inverze vln T v prekordiálních svodech. Tato změna koreluje se závažností plicní embolie. EKG známky akutní plicní embolie jsou přítomné především u nemocných se středním tlakem v plícnici nad 25 mm Hg. Rentgenologické vyšetření Při rentgenovém vyšetření plic může i normální nález být spojen s masivní embolizací. Obraz oligemie plíce za embolií (Westermarkův syndrom), který svědčí pro masivní embolii je nalézán v menšině případů. Nález plicního infarktu se nachází asi u 15 % nemocných, dále se setkáváme u nemocných se zvýšenou polohou bránice na postižené straně, destičkovou atelektázou a malým pleurálním výpotkem. Uvedené rentgenologické změny jsou nespeci-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180602
6-10opravenÆ.qxd
100
25.1.2005 14:12
StrÆnka 100
Antikoagulační léčba
fické a mají význam především při možnosti porovnání s předchozími snímky. Normální rentgenologický nález nevylučuje plicní embolii. Troponiny V poslední době se uvádí, že v průběhu akutní plicní embolizace může dojít ke zvýšení srdečního troponinu. Zvýšení troponinu I je považováno za specifický marker dysfunkce pravé srdeční komory. K jeho zvýšení dochází zřejmě v důsledku subendokardiální ischemie. Důležité je zjištění, že zvýšení srdečních troponinů je spojeno se závažnější prognózou a že jeho nález představuje podstatně vyšší riziko, kdy je nutné posoudit vhodnost trombolytické léčby. Ultrazvukové vyšetření U rozsáhlé plicní embolie má nepochybně význam již zmíněné echokardiografické vyšetření. Jde o neinvazivní a přitom senzitivní i specifické vyšetření. U masivní plicní embolizace má senzitivitu a specificitu až 95 %, u menších embolií klesá senzitivita na 70 %, avšak specificita zůstává vysoká. Při ultrazvukovém vyšetření se snažíme zobrazit embolizované echogenní hmoty v plicním řečišti, což se podaří však jen vzácně. Důležitou možností ultrazvukového vyšetření je nalezení zdroje embolizace v hlubokém žilním systému nebo v pravostranných srdečních oddílech. Nejčastěji pomocí echokardiografického vyšetření u plicní embolizace zjišťujeme změny morfologie a funkce srdečních oddílů. Při hemodynamicky významné plicní embolizaci s plicní hypertenzí nalézáme dilatovanou pravou komoru, která není hypertrofická u většiny nemocných, rovněž v takových situacích je přítomna asynergie stahů volné stěny pravé srdeční komory nebo paradoxní pohyb mezikomorové přepážky. Systolické poruchy kinetiky funkce pravé komory se považují za jednu z nejspecifičtějších známek plicní embolie. Význam má také posouzení změn v dolní duté žíle, kde při významné plicní embolii dochází k její dilataci a snížení kolabování na méně než 40 % maximální exspirační hodnoty. Nemocní s prokázanou plicní embolizací a dysfunkcí pravé komory mají významně větší časnou i pozdní mortalitu a také zvýšené riziko opakované embolizace. Podle rychlosti regurgitačního toku na trikuspidální chlopni je možné určit systolický tlak v plicnici a tak i kvantifikovat stupeň plicní hypertenze. Při pečlivém vyšetřování najdeme trikuspidální regurgitaci v 85 % nemocných. V případě přítomnosti regurgitace na chlopni plícnice lze podle její rychlosti vypočítat střední tlak v plícnici. Střední tlak v plícnici lze rovněž spočítat na podkladě hodnocení akceleračního času ve výtokovém traktu pravé komory.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180602