Návykové chování a závislost (Ukázka, strana 99)

2 Nástroje změny

fetaminu (pervitin) mohou patrně moderní (tzv. atypická) antipsychotika do jisté míry chránit před poškozením mozku drogou (He a kol. 2004).

„Dvojí diagnóza“ Závislost na návykové látce se může vytvořit i u člověka, který primárně trpěl jinou duševní nemocí (např. depresí). V tom případě je třeba léčit obojí, tj. duševní nemoc i závislost. Často se tak děje i za pomoci léků.

Tělesné onemocnění To, že někdo trpí návykovou nemocí, ještě neznamená, že by nemohl dostat např. lék proti bolestem. Ale jeho lékař by měl o jeho závislosti vědět a zodpovědně zvážit výhody i rizika takové léčby. Někdy se daří nacházet bezpečnější možnosti (např. rehabilitační a fyzikální léčba, akupunktura, relaxační techniky apod.).

Léky zhoršující snášenlivost návykové látky Nejčastěji užívaným preparátem této skupiny byl disulfiram (Antabus) při léčbě závislosti na alkoholu. Cílem léčby zde není, aby se pacient napil alkoholického nápoje a trpěl, ale aby se dokázal alkoholu vyhnout. To mu pomáhá nacházet zdravější cesty, jak zvládat „spouštěče“ návykového chování nebo se jim vyhýbat.

Substituční léčba Znamená nahradit nebezpečnější drogu (např. heroin) většinou dlouhodobým podáváním látky stejné skupiny (nejčastěji metadon nebo buprenorfin).

Substituční léčba je vhodná tam, kde je vytvořena fyzická závislost na heroinu (při pokusu o vysazení se objevují silně tělesné odvykací obtíže) a kde není dočasně nebo dlouhodobě možná léčba orientovaná na abstinenci. Pacient musí při substituční léčbě spolupracovat alespoň do té míry, aby nedocházelo k těžkým interakcím mezi podávanou látkou a jinými drogami, které by si bral ze své iniciativy.

Otázka:

Lze považovat podávání nikotinových žvýkaček nebo používání nikotinových náplastí za substituční léčbu?

Odpověď: Léčba nikotinovými náhražkami trvá podle výrobce obvykle 3 měsíce a neměla by přesáhnout 6 měsíců. Otázka, zda je takové podávání kratší substituční léčbou nebo delší léčbou odvykacího stavu, je akademická. Podstatné je, že u silných kuřáků s vytvořenou tělesnou závislostí na nikotinu zlepšují nikotinové náhražky léčebné výsledky. Vareniklin (Champix) se používá u závislosti na tabáku, v ČR je k dispozici od roku 2007. Jedná se o částečného agonistu nikotinových receptorů.

Cenu denní dávky nastavil výrobce tak, aby zhruba odpovídala balíčku cigaret.

99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS172493

Návykové chování a závislost

Výrobce doporučuje následující dávkování: 1.–3. den: 0,5 mg 1x denně, 4.–7. den: 0,5 mg 2x denně, 8. den až konec léčby 1 mg 2x denně. Léčba by měla trvat 12 týdnů. Pacient by měl přestat kouřit za 1–2 týdny po nasazení vareniklinu. Je sporné, jestli se jedná o substituční, nebo anticravingovou léčbu. Podstatné je, že vareniklin je ještě účinnější než nikotinové náhražky.

Anticravingové léky (léky snižující bažení po návykové látce) Ve vztahu k alkoholu a hazardu je třeba zmínit naltrexon (komerční název ReVia).

Uvádí se, že je zvláště vhodný u těch, kdo vyhledávali alkohol kvůli euforii (např.

Volpicelli a kol., 1994, Anton et al., 2006). Další možností ve vztahu k alkoholu je akamprosat (Campral). Tyto látky ovlivňují psychiku tak, že oslabují bažení, a nejsou tedy návykové. Nevstupují také do interakcí s alkoholem a při recidivě závislosti na alkoholu není třeba je vysazovat. Podle některých údajů mohou dokonce pomoci recidivu rychleji zastavit. Nevýhodou je vysoká cena pro pacienta, pojišťovny v současnosti (leden 2011) tyto léky nehradí. Pro další informace viz např. Nešpor, 2006, 2010. Jiným příkladem anticravingové léčby je podávání antidepresiva bupropionu kuřákům. Je zajímavé, že výše uvedený bdisulfiram, používaný u závislých na alkoholu, zmírňuje i bažení po kokainu (Baker a kol., 2007). Patrně nejúčinnější farmakologickou modalitou ve vztahu k tabáku je vareniklin (komerční název Champix). Jedná se o parciálního agonistu nikotinu.

Otázka, zda se nejedná spíše o léčbu substituční, nám nepřipadá zásadní.

Ve vztahu k alkoholu se také objevily zprávy o anticravingovém působení topiramatu (Rubio et al., 2009). Kombinace s dalšími formami léčby je možná a žádoucí.

Nové léky – co přinese budoucnost?

Nepochybuji o tom, že se i v budoucnu objeví řada „zázračných“ léků, o nichž budou jejich výrobci a propagátoři tvrdit, že vyléčí tu či onu závislost, případně všechny najednou. Později se ovšem ukáže, že většina těchto léků je v lepším případě neúčinná a v horším škodlivá. Ještě poměrně nedávno tvrdil farmaceutický průmysl, že benzodiazepiny nejsou návykové, což se později ukázalo jako hrubý omyl. Odvykací stavy po benzodiazepinech jsou často provázeny úzkostí a trvají déle než u jiných návykových látek.

Kromě toho se ale jistě objeví i účinné léky. Slibnou cestou se vydali výzkumníci podporovaní NIDA (National Institute on Drug Abuse v USA), kteří se pokoušejí připravit vakcínu proti nikotinu a kokainu. Při přípravě vakcíny by se relativně malá molekula drogy navázala na větší molekulu bílkoviny, což by pak mohlo vést k vylučování specifických protilátek a zneškodnění drogy ještě před tím, než se dostane do mozku. Účinek takové imunizace by mohl ještě vzrůst, pokud by se podařilo vytvořit specifickou katalytickou protilátku, tedy protilátku, která by drogu zároveň enzymaticky rozkládala (Zicker, 1999).

100 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS172493

2 Nástroje změny

Otázka:

Takové „očkování“ ale nezabrání tomu, aby pacient přešel na jinou drogu, proti které není „očkován“.

Odpověď: V tom máte pravdu, farmakologická léčba je a bude při léčení závislosti důležitá, ale sama o sobě nikdy postačující.

 Podněty pro praxi 1. Nejúčinnější léčba je taková, při které do sebe její jednotlivé komponenty dobře zapadají. Vyplatí se tedy uvažovat o tom, jak skloubit podávání léků a např. psychoterapii nebo rodinnou terapii. Pacient může např. dostat příslušný lék nebo lékařský předpis na léky po skupinové terapii. Také bývá vhodné zapojit i blízké příbuzné pacienta při dodržování pravidelného podávání vhodných léků a spojit medikamentózní léčbu s rodinnou terapií.

2. Při předepisování léků pacientovi závislému např. na alkoholu by měl lékař brát v úvahu riziko, že pacient zkombinuje předepsaný lék s alkoholem. Velmi nebezpečné jsou např. kombinace běžných léků proti bolestem (acylpyrin, ibuprofen) i řady psychofarmak s alkoholem nebo interakce některých léků a ilegálních drog.

Třináct principů efektivní léčby závislosti na drogách Uvedené principy volně cituji podle amerických pramenů (Thirteen principles, 1999). Nebylo by poctivé tvrdit, že léčba u nás, v USA i v jiných zemích uvedeným zásadám dokonale odpovídá. Tyto principy představují spíše jakýsi ideál, kterému je třeba se přibližovat.

1. Ne každá léčba se hodí pro každého. Pro pacienta je třeba zvolit právě takovou léčbu, která je pro něj nejvhodnější.

2. Léčba by měla být rychle dostupná.

3. Léčba by měla reagovat na různé potřeby pacienta včetně zdravotních, psychologických, sociálních a právních.

4. Léčba by měla být dostatečně pružná a reagovat na měnící se potřeby pacienta.

5. Pro efektivitu léčby je kriticky důležité její trvání (delší léčba přináší obvykle lepší výsledky).

6. Léčba by měla zahrnovat individuální nebo skupinové poradenství a kognitivně-behaviorální postupy.

7. U mnoha pacientů je důležitou součástí léčby podávání vhodných léků.

8. Pacienti, kteří trpí kromě závislostí i jinou duševní chorobou, by měli být integrovaně léčeni pro obojí.

101 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS172493