98
Trendy soudobé oftalmologie. Svazek 8
slepoty(24). Takový nález je na obr. 21 zobrazujícím důsledek plaku tvrdého exsudátu s přidruženým makulárním edémem z předchozího obrázku: vznikla gliální jizva, na níž se také podílela vitreoretinální trakce, jak je ještě lépe patrno na OCT této patologické afekce
Obr. 23. Difuzní makulární edém levého oka téže nemocné (její OP je na obr. 20–22) před laserem FF OL (druhého oka stejné nemocné jako obr. 20–22). Na tomto levém oku je také difuzní makulární edém s tvrdým exsudátem zasahujícím centrum makuly. Tvrdý exsudát je v centru daleko tenčí než vpravo, takže mohla být provedena mřížková laserová koagulace při V 10/80. Výsledkem je následující obr. 24
Obr. 24. Ústup téhož DME OL po laseru FF OL po mřížkové koagulaci centrální krajiny při nálezu DME z předchozího obr. 23. Po laseru je vstřebán difuzní makulární edém i tvrdé exsudáty a zraková ostrost zlepšena na 10/50
Obr. 25. Fokální DME před laserem FF OL fokálního DME s několika kruhy tvrdých exsudátů. V centru makuly absence tvrdého exsudátu, vizus zde zůstává 10/40
Obr. 26. Ústup fokálního DME z obr. 25 po laseru FF OL po laseru fokálního DME z předchozího obr. 25. Projevy aktivity diabetické makulopatie jsou zredukovány úplně, zraková ostrost upravena k normě (10/10 = 1,0).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS171659
Laserová léčba diabetické retinopatie
99
(obr. 22). Vizus postiženého pravého oka je snížen na 1/50, zatímco na druhém laserovaném oku téže nemocné se vizus zlepšil z 10/80 (obr. 23) na 10/50 (obr. 24 – po laseru). Trvalou změnu fotoreceptorů nově detekujeme na spektrálním OCT defekty v linii junkce IS/OS (spojení vnitřních a zevních segmentů) fotoreceptorů. Přítomnou degeneraci z circinaty laserem neošetřujeme, získaný čas je třeba věnovat časnějším stadiím DME. Neznamená to, že máme ošetřovat laserem první mikroaneuryzmata, která se v centrální krajině objeví, protože ta mohou ještě vymizet po správné kompenzaci diabetu, hypertenze a hyperlipidémie (především fenofibráty, o nichž dnes víme z multicentrických studií, že podle R. Češky(4) mohou odvrátit i nutnost laserové koagulace). Pokud jsou mikroaneuryzmata stabilní co do počtu i lokalizace, není zahájení laseru naléhavé. Teprve když 30 % mikroaneuryzmat změní místo, jde o významnou změnu predikující vznik DME, a považujeme to za moment vhodný ke koagulaci laserem(18). K indikaci tohoto momentu nám stačí sledování pomocí digitální fotografie fundu (viz obr. 9). OCT Image
Fundus Image
Obr. 27. OCT remodelace centrální foveoly po laseru (z původního obr. 25) OCT OL potvrzuje remodelaci centrální foveoly původního fokálního DME z obr. 25. Kromě foveolární deprese je původní červená složka v centru makuly nahrazena zelenou, která potvrzuje obnovení normální centrální tloušťky sítnice
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS171659
100
Trendy soudobé oftalmologie. Svazek 8
Laserujeme přímo aktivní mikroaneuryzmata za účelem jejich uzávěru ve stadiu fokálního DME, jehož vymizení prokazuje srovnání obr. 25 (před laserem) s obr. 26 (po laseru). Zlepšení vizu z 10/32 na 10/10 znamená normalizaci zrakové ostrosti. Léčba difuzního edému je méně úspěšná hlavně z hlediska funkčního. Podle ETDRS Obr. 28. Zlepšení těžkého difuzního DME přináší zlepšení o 3 řádky optoOP z obr. 18 po opakované gridlaserkoatypů pouze u 3 % léčených negulaci mocných(8). Jsme však svědky FF OP po intenzivní a opakované mřížkové výrazného zlepšení DME, např. koagulaci málo nadějného diabetického z obr. 13 na obr. 27, kde prámakulárního edému zobrazeného na obr. 18 vě taková úprava vizu nastala. s původní degradací vizu na 2 m/50. ZlepšeMůžeme však předložit i něktení zrakové ostrosti na 10/80 je zde podmíněno zobrazeným zlepšením – redukcí maré úspěchy laserové léčby téměř kulárního edému i kruhu tvrdých exsudátů beznadějného difuzního diabepůvodně lemujících celou centrální krajinu tického makulárního edému se mezi temporálními cévními arkádami zlepšením vizu z 2/50 na 10/80 oboustranně (viz obr. 18), kde se po laseru nález zlepšil na obr. 28. Obr. 29 znázorňuje původní monstrózní edém na OCT oka z obr. 18, obr. 30 jeho úpravu po laseru. Výslednou hodnotu zrakové ostrosti oceňuje nemocná jako zlepšení kvality života při makro- i mikrovaskulárních komplikacích diabetu, které jí onemocnění přineslo. Z uvedeného vyplývá naléhavost správného termínu zahájení koagulace diabetického makulárního edému laserem. Jeho dodržení ze strany operatéra i nemocného a přesné provedení laserového výkonu je podmínkou úspěchu a odráží se ve výsledné zrakové ostrosti. Makulární edém diabetika může být vyvolán také vitreoretinální trakcí. Trakční diabetická makulopatie je akutní indikací k operaci – pars plana vitrektomii (PPV) – obvykle s peelingem lamina limitans interna (LLI). Laserový zásah je naopak kontraindikován, neboť by následné svraštění zasaženého fibrovaskulárního pruhu v makule mohlo přispět ke gradaci makulárního edému či ke vzniku trakčního odchlípení sítnice. Zásady koagulace centrální oblasti sítnice laserem Jednou z nejdůležitějších zásad je nepřibližovat laserový bod k centru makuly více, než je bezpečná vzdálenost, za niž je považován odstup 500 μm od centra makuly.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS171659