3.2.
Poruchy metabolismu sodíku O. Sláma
3.2.1. Hyponatrémie Definice: sérová koncentrace sodíku < 137 mmol/l. Klinický nález závisí na hloubce a na rychlosti vývoje hyponatrémie. Hodnoty sodíku do 115 mmol/l bývají provázeny nechutenstvím, nevolností, zvracením, únavou a zmateností. Při poklesu sérové koncentrace sodíku < 115 mmol/l se mohou kromě kvantitativní poruchy vědomí objevovat multifokální myoklonie až po obraz centrální pontinní myelinolýzy s klinickým nálezem transekce na úrovni horního mozkového kmene. K vývoji neurologické symptomatologie jsou zvláště náchylní malnutriční pacienti, cirhotici a alkoholici. Nejčastější příčiny hyponatrémie v paliativní medicíně uvádí tab. 3.2.1. Při volbě léčebného postupu je třeba zohlednit předpokládanou příčinu, závažnost symptomů, celkový stav nemocného a prognózu základního onemocnění. Léčíme pacienta, a ne patologické laboratorní nálezy! U pacientů v pokročilých a konečných fázích onkologických i neonkologických chorob Tab. 3.2.1. Nejčastější příčiny hyponatrémie
96 Paliativní medicína pro praxi
Přítomnost velkého množství jiných osmoticky efektivních solutů v séru: hyperglykémie manitol! Diluční hyponatrémie: oligurické renální selhání syndrom inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) – paraneoplastický projev: malobuněčného karcinomu plic, některých nádorů ORL a pankreatu a vzácněji i jiných – důsledek onkologické léčby: neurochirurgický zákrok, radioterapie a chemoterapie (např. cyklofosfamid, vincristin) – léky: např. tricyklická antidepresiva, SSRI, carbamazepin, fenothiazinová antipsychotika neadekvátní parenterální výživa bez hrazení iontů Distribuční hyponatrémie: sekundární hyperaldosteronismus u srdečního selhání nebo u jaterní cirhózy Depleční hyponatrémie: renální deplece: tubulární osmotická diuréza: hypokortikalismus, hypothyreóza, léčba thiazidovými diuretiky extrarenální deplece: duodenální drenáž, jejunostomie
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168620
(předpokládaná prognóza přežití hodiny – dny – týdny) obvykle není intenzivní snaha o korekci vnitřního prostředí indikovaná. Substituce sodíku: • při hyponatrémii trvající do 48 h je možná rychlá substituce; • u stavů trvajících déle než 48 h je nutná pomalá korekce rychlostí max. 0,5 až 0,6 mmol/l/h, abychom zabránili poškození CNS; • pokud jsou již přítomné neurologické symptomy, je vhodná rychlejší korekce nad hodnotu 120 mmol/l a dále pomalá korekce. Indikováno je podání malé dávky furosemidu, podle etiologie i substituční dávky kortikoidů a thyroidálních hormonů. U paraneoplastického syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) obvykle dochází k výraznému zlepšení, pokud se podaří onkologickou léčbou dosáhnout kontroly onemocnění. Někdy se doporučuje restrikce tekutin na 700–1000 ml/den. Tento postup ale u pokročile nemocných pacientů nebývá použitelný.
3.2.2. Hypernatrémie
Tab. 3.2.2. Nejčastější příčiny hypernatrémie Deficit vody: nedostatečný perorální příjem tekutin, pocení, febrilie Zvýšené ztráty GIT: ileus, průjmy, zvracení Renální ztráty vody: osmotická diuréza (urea, glykosurie, manitol) vodní diuréza (centrální nebo nefrogenní diabetes insipidus)
Terapie: • pokud je to možné a klinicky přiměřené, léčíme základní příčinu; • při projevech hypovolémie spočívá primární terapie v korekci hemodynamiky izotonickými roztoky. Následuje pomalá korekce natrémie (obvykle s korekcí glykémie, popř. urémie) tak, aby posun v natrémii nebyl rychlejší než 1–2 mmol/l/h;
97 Vybrané metabolické aspekty pokročilého onemocnění
Definice: sérové hodnoty sodíku > 147 mmol/l. Klinické projevy: únava, somnolence-sopor-kóma, zmatenost, pyrexie. Za kritickou je považována natrémie > 160 mmol/l, obvykle spojená s hyperosmolalitou 350 mosmol/l. Nejčastější příčiny hypernatrémie v paliativní medicíně uvádí tab. 3.2.2.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168620
98 Paliativní medicína pro praxi
• podáváme hypotonické krystaloidy (např. Hartmannův roztok, FR či 5% G) podle předpokládaného deficitu celkové tělesné vody vůči normě. Příklad: Aktuální sérová natrémie je 155 mmol/l, cílová hodnota Na je 145 mmol/l, pacient váží 70 kg. Deficit vody = 0,6 × 70 – (145/155) × 0,6 × 70 = 42–39,3 = 2,7 l; • v léčbě diabetes insipidus se nejčastěji užívá nazální desmopressin (např. Adiuretin, obvykle 2–4 kapky po 4–12 h); • v léčbě nefrogenního diabetes insipidus se nejčastěji používá hydrochlorthiazid.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168620