82 |
Propedeutika
Intenzita ozvy může být také patologicky zvýšená, tj. zvučnější než normálně. Pro tyto situace se používají specifické termíny, např. modifikovaná 1. ozva při mitrální stenóze, dělová ozva při síňokomorové (A-V) blokádě III. stupně, akcentovaná 2. ozva nad aortou při arteriální hypertenzi nebo nad plicnicí při plicní hypertenzi (viz dále).
První ozva První ozva vzniká v okamžiku uzávěru atrioventrikulárních chlopní. Ke vzniku zvuku přispívá jak chlopeň mitrální, tak trikuspidální. Obě tyto chlopně se uzavírají mírně asynchronně, proto může být 1. ozva i u zdravých osob úzce rozštěpená. Vzhledem k tomu, že mitrální komponenta je silnější, je první ozva obvykle nejlépe slyšitelná na srdečním hrotu v poloze na levém boku. Jde o nízkofrekvenční zvuk, který začíná asi 50 ms po začátku komplexu QRS na EKG a trvá asi 100 ms. O intenzitě 1. ozvy rozhoduje rychlost vzestupu tlaku v levé komoře, stupeň uzavření cípů mitrální chlopně na začátku kontrakce levé komory, vzájemná synchronizace kontrakcí levé síně a levé komory a anatomický stav mitrální chlopně. Patologické zesílení 1. ozvy se vyskytuje při mitrální stenóze, kde se nazývá modifikovaná 1. ozva. Je způsobena vysokým tlakem v levé síni, který nedovolí uzávěr mitrální chlopně na konci diastoly, ale až na začátku kontrakce levé komory. Náhlé napnutí a rozvibrování prudce uzavřených cípů chlopně dává vznik zesílenému, úsečnému a vysokofrekvenčnímu zvuku – klapavé ozvě, která může být doprovázena i palpačním ekvivalentem. Dále se vyskytuje při A-V blokádě III. stupně. Při delším poslechu je občas slyšet 1. ozva, která má zřetelně větší intenzitu než ostatní, tzv. dělová ozva. Objevuje se, když kontrakce levé síně těsně předchází kontrakci levé komory. Patologické oslabení 1. ozvy se vyskytuje při anatomických změnách mitrální chlopně, kdy její cípy jsou ztluštělé, tuhé a často kalcifikované, jako tomu bývá při postrevmatických nebo degenerativních mitrálních vadách, nebo při stavech, kdy těžká porucha kontraktility myokardu levé komory vede k snížené rychlosti vzestupu nitrokomorového tlaku, jako je tomu např. při rozsáhlém akutním infarktu myokardu nebo myokarditidě. V těchto situacích bývají ozvy temné (viz výše). Patologický rozštěp 1. ozvy se vyskytuje při blokádě některého z Tawarových ramének, když dochází k asynchronní kontrakci obou komor. Nemá diagnostický význam. Druhá ozva Druhá srdeční ozva vzniká při uzávěru a rozvibrování semilunárních chlopní. Objevuje se synchronně s koncem vlny T na EKG a trvá asi 100 ms. Normálně je při klidném dýchání v exspiriu jednoduchá, ale v inspiriu se rozštěpuje na dvě komponenty – aortální a pulmonální, které lze dobře rozlišit na fonokardiogramu (obr. 10.14.). Vzdálenost obou komponent může na vrcholu inspiria dosáhnout až 40 ms. Tento fenomén je způsoben prodloužením systoly pravé komory při zvýšeném žilním návratu do pravého srdce, který se v inspiriu při snížení nitrohrudního tlaku
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168196
Somatické vyšetření
objevuje. Více naplněná pravá komora vypuzuje v inspiriu o něco více krve než méně naplněná komora levá a její ejekce je delší. V exspiriu se situace obrací – zvyšuje se nitrohrudní tlak, žilní návrat do pravé komory klesá, a tím klesá i její výdej. Levá komora vypuzuje o něco více krve než komora pravá a ejekce obou komor trvá stejně dlouho. Inspirační rozštěp 2. ozvy je nejlépe slyšitelný v poslechovém místě pulmonální chlopně, tj. ve 2. mezižebří vlevo parasternálně.
| 83
EKG 1 FONO
A2
P2
1
0,1 sec.
Obr. 10.14. Dvě komponenty druhé srdeční ozvy na fonokardiografickém záznamu
Abnormálně široký rozštěp 2. ozvy je dán zpožděním v uzávěru pulmonální chlopně při přetížení Insp. Exsp. pravé komory, ať objemovém (např. při defektu AP AP septa síní), nebo tlakovém (např. při pulmonální Normální stenóze). Vyskytuje se také při zpoždění elektrické nález AP AP aktivace pravé komory u blokády pravého raménka Defekt septa Tawarova. Rozštěp 2. ozvy při defektu septa síní je síní obvykle fixovaný (nemění se v závislosti na dýchání), AP PA protože vzestup žilního návratu v inspiriu zvyšuje Částečný paradoxní diastolické plnění obou komor zhruba stejně (obr. rozštěp → → 10.15.). Při tlakovém přetížení levé komory, jako PA PA např. při aortální stenóze nebo arteriální hypertenzi, Paradoxní rozštěp → → a současné blokádě levého raménka Tawarova může být opožděna aortální komponenta 2. ozvy. To vede Ozva 1. 2. 1. 2. k tzv. reverznímu (paradoxnímu) rozštěpu 2. ozvy, Obr. 10.15. Grafické znázornění rozštěpů 2. ozvy kdy je ozva v inspiriu nerozštěpená, ale rozštěpená v exspiriu. Intenzita 2. ozvy může být zvýšena nad aortou při arteriální hypertenzi nebo analogicky nad plicnicí při plicní hypertenzi. Tyto zvučnější ozvy se označují jako akcentované. Nejedná se však o příliš spolehlivou diagnostickou známku. Aortální komponenta 2. ozvy může být redukována nebo úplně neslyšitelná u aortální stenózy, zejména při kalcifikacích v chlopni. Podobně pulmonální komponenta je tichá nebo může úplně chybět u stenózy plicnice.
Třetí ozva Třetí srdeční ozva (obr. 10.16.) se objevuje na konci periody rychlého komorového plnění a je pravděpodobně způsobena náhlým napnutím šlašinek a rychlým rozepětím a vibracemi komorových stěn. Vzniká převážně v levé komoře, a proto je nejlépe slyšitelná na srdečním hrotu nebo mírně mediálně od něho. Zvuk je nízkofrekvenční, tichý a přichází jakoby z dálky. Je často slyšitelný pouze s použitím zvonu fonendoskopu, který je jen lehce přiložen na hrudní stěnu. U dětí a mladých lidí a v těhotenství jde obvykle o fyziologický nález. U osob středního věku a starších je obvykle známkou patologickou, která je projevem buď selhávání levé komory, nebo abnormálně rychlého komorového plnění, např. při mitrální insuficienci, anémii. Příležitostně
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168196
84 |
Propedeutika
může být 3. ozva slyšitelná nad pravou komorou při jejím selhávání. Při konstriktivní perikarditidě má 3. ozva poněkud jiný charakter – je velmi časná, vysokofrekvenční a úsečná. Vzniká náhlým omezením plnění komor tuhým perikardem.
1
2 3 (A)
41
2 (B)
Čtvrtá ozva (síňová) Tato ozva má podobný charakter jako 3. ozva – je 1 ec 2 1 2 os nízkofrekvenční a nejlépe slyšitelná na srdečním (C) (D) hrotu lehce přiloženým zvonem fonendoskopu. Mechanismus jejího vzniku je také podobný, ale roObr. 10.16. Ozvy a přídatné srdeční zvuky. zepětí komorových stěn je dáno intenzivní síňovou A – 3. srdeční ozva; B – 4. srdeční ozva; C – systolický ejekční klik (ec) při aortální stenóze; D – časné kontrakcí. Čtvrtá ozva proto těsně předchází ozvu diastolické klapnutí (os = opening snap) při mitprvní. Její intenzita kolísá v závislosti na dýchání – rální stenóze zesiluje v exspiriu a zeslabuje se v inspiriu. Je jen velmi vzácně slyšitelná u zdravých osob, takřka vždy je známkou snížené poddajnosti levé komory při její hypertrofii nebo fibróze. Lze se s ní setkat u některých nemocných s aortální stenózou, arteriální hypertenzí nebo ischemickou chorobou srdeční. Při vzniku fibrilace síní 4. ozva mizí. Podobně slábne až mizí při vzniku selhávání levé komory, kdy střední tlak v levé síni stoupá a síňová kontrakce se stává méně vydatnou. Namísto 4. ozvy se při vzniku srdečního selhání může objevit 3. ozva. Při hypertrofii pravé komory, např. u stenózy plicnice nebo při těžké plicní hypertenzi, může být příležitostně slyšitelná 4. ozva při levém okraji sterna. Zjednodušeně lze říci, že poslechový nález 3. ozvy u dospělého člověka je obvykle známkou selhávání levé komory, zatímco nález 4. ozvy je obvykle známkou snížené poddajnosti levé komory buď při její hypertrofii, nebo fibróze.
Cvalový rytmus Cval (galopp) je trojdobý srdeční rytmus připomínající dusot cválajícího koně nebo rychlý rytmus valčíku. Jeho frekvence je vždy vysoká, obvykle přes 100/min. Je to kombinace tachykardie a 3. srdeční ozvy (cval protodiastolický), 4. srdeční ozvy (cval presystolický) nebo sumace obou předchozích (sumační cval). Cval je, stejně jako 3. nebo 4. ozva, nejlépe slyšet na srdečním hrotu u nemocného v poloze na levém boku. Cval můžeme také vizualizovat tužkou lehce přiloženou nastojato na srdeční hrot, její konec se pak pohybuje jako taktovka dirigenta při trojdobém rytmu. Klinický význam cvalového rytmu je v tom, že jde o poměrně častý nález při selhávání levé komory. Cval je proto vždy alarmujícím nálezem, který nutí k co nepřesnějšímu klinickému a laboratornímu posouzení systolické funkce levé komory (např. stanovení ejekční frakce echokardiograficky). Na druhé straně je však nutné zdůraznit, že cval sám o sobě neopravňuje k závěru, že se jedná o selhávání srdce. Sumační cval je totiž možno zjistit i u mladých jedinců se zdravým srdcem, např. při tachykardii provázející horečku.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168196