76 kolorektálního karcinomu u příbuzných 1. stupně (rodiče, sourozenci, děti) se doporučuje: od 40 let věku provádět každoročně test na okult ní krvácení ve stolici (HT); zvláštní pozornost věnovat jedincům, u jejichž příbuzných 1. stupně byl diagnostikován kolo rektální karcinom před 55. rokem věku nebo adenomový polyp před 60. rokem věku.
5.4.2. Screeningové a diagnostické metody Cílem preventivních screeningových onkologických kontrol zaměřených na kolorektální karcinom je: detekce časných stadií karcinomu střeva, detekce a odstranění adenomatózních polypů, které jsou prekancerózou.
Test na přítomnost okultního krvácení ve stolici Test na přítomnost okultního krvácení ve stolici zjiš ťuje přítomnost krve ve stolici, která může pocházet z kolorektálního karcinomu nebo z velkých polypů (> 2 cm). Malé polypy nemají tendenci krvácet. Vý těžnost testu na okultní krvácení omezuje skutečnost, že krvácení z karcinomových nebo velkých adeno matózních polypů je jen občasné. Proto je nutné opa kovat tyto testy v pravidelných intervalech. Nejběžnější testy na stanovení okultního krvá cení jsou založeny na guajaku a zjišťují přítom nost krve ve stolici pomocí pseudoperoxidázové aktivity tetrapyrolu hemu, a to jak volného, tak vázaného v hemoglobinu. Chceme jen připome nout, že při krvácení v proximální části trubice a pomalé pasáži mohou bakterie rozštěpit tetra pyrol na dipyroly, a ty již pseudoperoxidázovou reakci nedávají. Test neprokazuje přítomnost že leza ve stolici, ale přítomnost tetrapyrolové hemo vé skupiny. Testy Hemocult II a Hemocult SENSA lze zhodnotit po nakapání detekčního roztoku již v ambulanci lékaře. Méně používanou alternativou jsou imunoche mické testy s protilátkou proti lidskému hemoglo binu. Tři dny před odběrem vzorku stolice na vyšetře ní okultního krvácení by měl pacient držet dietu – žádné maso, žádnou čerstvou zeleninu a žádné léky obsahující vitamin C – jinak má test vysoké pro cento falešně pozitivních výsledků. Doporučuje se neužívat nesteroidní antiflogistika, s výjimkou níz kých antiagregačních dávek kyseliny acetylsalicylo vé. Vzorky by měly být sbírány po dobu 3 dnů, vždy dva vzorky umístěné na každé testovací kartě. Po třetím vzorku by test měl být neprodleně vyšetřen podle příbalového návodu. Nedoporučuje se ode
Obecná onkologie bírat vzorky stolice při vyšetření per rektum, neboť trauma spojené s vyšetřením může způsobit falešně pozitivní výsledky.
Sigmoideoskopie, kolonoskopie a irigografie Sigmoideoskopie je poměrně jednoduché vyšetření, vyžadující podstatně méně náročnou přípravu než kolonoskopie. Pro screening se doporučuje flexibil ní sigmoideoskop v délce asi 60 cm. Pokud je při tomto vyšetření nalezen polyp, je indikována totální kolonoskopie, snesení polypu a jeho histologické vyšetření. Během sigmoideosko pie se nedoporučuje odstraňovat polypy, neboť pa cient není připraven jako před kolonoskopií, a proto v tlustém střevě zůstává stolice a střevní plyny (me tan). Metan se vzduchem vytváří vysoce explozivní směs podobně jako v uhelných dolech a při kauteri zaci by mohlo dojít k explozi. Dalším důvodem pro kolonoskopii je to, že pří tomnost polypů v distálním úseku střeva signalizu je zvýšené riziko výskytu polypů nebo karcinomu v proximálních úsecích. Irigografie vyžaduje přípravu podobnou kolono skopii, ale samotné vyšetření je o něco lépe snášeno. Virtuální kolonoskopie pomocí CT je moderní metodou, která má při adekvátních zkušenostech vyšetřujícího radiologa výsledky srovnatelné s klasic kou kolonoskopií, podobně jako irigografie však neu možňuje odběr vzorků na histologické vyšetření. Kolonoskopie pomocí kapsle s miniaturní kame rou, kterou pacient spolkne, není pro nízkou sen zitivitu pro screening kolorektálního karcinomu zatím doporučena. Střevní polypy a jejich souvislost se vznikem karcinomu Polypy jsou časté u dospělých osob starších 50 let. Nejběžnější a klinicky důležité jsou adenomatózní polypy, které představují asi polovinu až dvě třetiny všech polypů konečníku a tračníku a jsou spojeny s největším rizikem kolorektálního karcinomu. Další histologické typy, hyperplastické a zánětli vé polypy, nezvyšují riziko invazivního karcinomu. Pravděpodobnost přechodu adenomatózního po lypu v invazivní karcinom se zvyšuje s velikostí po lypu. Na adenomy v oblasti rektosigmoidea je nutno pohlížet jako na markery možného závažnějšího postižení proximální části střeva. Nash (2002) uvádí, že v rámci screeningové sig moideoskopie jsou detekovány polypy u 35 % vy šetřených. Adenomatózní polypy bývají nalézány zhruba v 10 % iniciálních sigmoideoskopií. Růst polypu a jeho postupná maligní transforma ce je pomalý proces. Odhaduje se, že adenomatózní polyp menší než 1 cm potřebuje až 10 let k tomu,
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168193
Sekundární a primární prevence zhoubných nádorů aby se stal invazivním karcinomem. Dále bylo zjiš těno, že velikost polypu výrazně souvisí se stupněm dysplazie (viz kapitola o patologii). V případě Lyn chova syndromu je však malignizace rychlejší. Je nutno zdůraznit, že pokud se u někoho objeví polyp, znamená to, že tato osoba má sklon k opako vané tvorbě polypů.
5.5. Karcinom prostaty Epidemiologie. Karcinom prostaty je celosvětově nejčastějším nádorem u mužů, jeho výskyt se zvyšu je se stárnutím populace. Velká část karcinomů pro staty nezpůsobuje klinické obtíže. Incidence u nás je 100/100 000 mužů, mortalita 28/100 000 mužů. In cidence se za posledních 10 let výrazně zvýšila, což souvisí se zlepšenými metodami záchytu, mortalita je stacionární.
5.5.1. Doporučený screening karcinomu prostaty Je prokázané, že screeningová vyšetření jsou schop na zachytit karcinom prostaty v časném stadiu, snížení mortality vlivem screeningu však zatím prokázáno nebylo. Je tomu tak proto, že mnoho karcinomů detekovaných při screeningu jsou malé, indolentní karcinomy, které nezpůsobí do konce pacientova života žádnou morbiditu a nezvýší ri ziko úmrtí. Na druhé straně terapie pro karcinom prostaty může mít za následek snížení kvality ži vota pacienta (erektilní dysfunkce, inkontinence moči a stolice, zvýšení kardiovaskulární morbidity a mortality). Podle doporučení ACS se má provádět vyšetření PSA a palpační vyšetření prostaty prstem per rectum u mužů s průměrným rizikem karcino mu prostaty po 50. roce života jednou ročně, pokud mají očekávanou dobu dalšího života alespoň 10 let. Screening mužů po 75. roce života se nedoporučuje. U mužů s vysokým rizikem (s příbuzným s karci nomem prostaty diagnostikovaným před 65. rokem věku nebo mužů černé pleti) se zahajuje screening ve 45 letech, u mužů s velmi vysokým rizikem (ně kolik příbuzných diagnostikovaných v mladém věku) již ve 40 letech. Vyšetření per rectum je v ČR screeningovým vyšetřením, které by mělo probíhat u obvodního lékaře ve dvouletých intervalech. Plošný screening založený na ročních kontrolách PSA není v citova né vyhlášce uveden, ale mnoho praktických lékařů a urologů jej provádí.
77
5.5.2. Screeningové a diagnostické metody Vyšetření prostaty palpací přes konečník Nejjednodušší vyšetření ke zjištění karcinomu pro staty je vyšetření per rectum, při němž vyšetřující prstem v rukavici vstoupí do konečníku pacienta a zjišťuje, zda ucítí některá nepravidelná nebo ab normální tuhá místa na povrchu prostaty. Zjevné, hmatatelné asymetrie prostaty a obzvláště tvrdá no dulární místa musí vést lékaře k dalším vyšetřením. Účinnost samotného preventivního vyšetření per rectum byla testována v prospektivní klinické studii. Navzdory možnosti detekce karcinomu prostaty digitálním vyšetřením u asymptomatických mužů přinesla tato studie neuspokojivé výsledky. Většina hmatných karcinomů nepředstavuje časné stadium tohoto onemocnění, a mnoho klinicky významných případů karcinomů lokalizovaných v oblasti prosta ty je nedostupných digitální palpaci. Ačkoli je vyšetření per rectum limitováno níz kou citlivostí, doporučuje se jako nedílná součást preventivních kontrol, protože může detekovat ty nálezy, které by při jiných testech mohly zůstat ne odhaleny. Je to postup s nízkými náklady a je velmi cenný pro zjištění dalších abnormalit prostaty, jako je nezhoubná hyperplazie prostaty. Vyšetření PSA PSA se stanovuje z periferní krve, a jde proto o mi nimálně invazivní test. Pro časnou diagnostiku karcinomu prostaty se doporučuje vyšetření jed nou ročně. Pro screening je možno využít hodnot celkového PSA nebo dalších, zpřesňujících bioche mických metod, jako je hustota PSA (PSA density), definovaná jako hodnota PSA/objem prostaty, kte rý lze zjistit ultrazvukem, nebo rychlost vzestupu PSA (PSA velocity). Podezřelý je nárůst o více než 0,75 ng/ml/rok (a to jen v některých případech). Další možností zpřesnění diagnostiky při hranič ních hodnotách PSA (tj. 4–10 ng/l) je poměr vol ného k celkovému PSA (f/t PSA). Při hodnotách nižších než 15 % je pravděpodobnost karcinomu prostaty vyšší. Transrektální ultrasonografie Transrektální ultrasonografie (TRUS) se provádí rektální sondou 7,5–10 MHz a zobrazuje celou tkáň prostaty. Tato metoda umožňuje posoudit strukturu žlázy, její ohraničení od okolních struktur, stav se menných váčků a umožní přesné měření rozměrů a objemu prostaty. Co je důležitější, TRUS umožní provedení cílené jehlové biopsie prostaty s topogra fickým zaměřením bioptické jehly při systematic kém odběru vícečetných vzorků (sextantová, mul
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168193
78 tiplicitní biopsie). Biopsie mohou být vedeny do podezřelých oblastí, které byly určeny vyšetřením per rectum nebo které zobrazila TRUS. Důležité je odebrat dostatečný počet biospií s přihlédnutím k objemu prostaty. Metoda odběru mnohočetných biopsií (templátové biopsie a bioptické mapování prostaty) je pro vyloučení karcinomu prostaty nej přesnější.
5.6. Karcinom plic Epidemiologie. Bronchogenní karcinom je nej častější příčinou úmrtí na malignitu u nás. V roce 2007 byla jeho incidence 62/100 000 osob, mortalita 51/100 000 osob (celkem 5296 úmrtí). Poměr inci dence a mortality u mužů a u žen činí 3:1. V abso lutních číslech je incidence a mortalita stacionární, po korekci na věkové složení obyvatelstva je v po sledních letech zaznamenáván mírný pokles obou parametrů, zejména u mužů. U žen je tendence vý razně stoupající – zdvojnásobení za posledních 15 let. V současné době se nedoporučuje rutinní screening ke zjištění karcinomu plic mezi dospělou po pulací ani mezi osobami, které jsou ve větším riziku v souvislosti se spotřebou tabáku nebo jsou vystave ni nepříznivým podmínkám v zaměstnání. Metody časné detekce karcinomu plic pomocí opakovaného RTG snímkování, výpočetní tomografie či cytologie sputa se neosvědčily.
5.7. Karcinom děložního hrdla Epidemiologie. V roce 2007 byla incidence karcino mu děložního hrdla (bez karcinomů in situ) v České republice 19/100 000 žen, mortalita 7/100 000 žen. Incidence i mortalita u nás postupně klesají, i když pomaleji než v jiných vyspělých zemích. V ČR jsou velké rezervy v preventivní péči a screeningu (nízká účast žen ve screeningových programech). Další po kles incidence pravděpodobně nastane po rozšíření vakcinace proti HPV.
5.7.1. Program screeningu cervikálních prekanceróz v České republice Podle Věstníku MZ ČR č. 7/2007 je cytologické vyšetření navazující na preventivní prohlídku u re
Obecná onkologie gistrujícího gynekologa hrazeno z prostředků veřej ného zdravotního pojištění ženám jednou za rok. Ženy ve věku 25–60 let, které 2 roky nebyly v rámci gynekologické prevence vyšetřeny, jsou zdravotní pojišťovnou informovány o možnosti preventivního gynekologického vyšetření hrazeného z prostřed ků veřejného zdravotního pojištění. Nedostaví-li se žena ani pak k vyšetření, je informována každý následující rok. Cytologické vyšetření se provádí na specializovaném pracovišti s alespoň 15 000 vyšet řeními ročně.
5.7.2. Doporučený screening podle American Cancer Society American Cancer Society (ACS) doporučuje provést první prohlídku tři roky po zahájení sexuálních ak tivit, nebo nejpozději ve věku 21 let. Rozsah prohlíd ky by měl zahrnovat pánevní vyšetření a PAP stěr na cytologii v ročních intervalech. Pokud má žena ve věku 30 let za sebou alespoň tři negativní prohlíd ky a její životní styl není spojen s vysokým rizikem karcinomu cervixu, mohou být další kontroly méně časté (každé 2–3 roky pomocí cytologie nebo každé 3 roky kombinací cytologie a testu na HPV). Horní věkový limit pro screening je 70 let a screening poté může být ukončen, pokud žena neměla za přede šlých 10 let abnormální výsledek cytologie. Za ženy s vysokým rizikem jsou považovány pacientky s imunosupresí po orgánových trans plantacích, prodělávající chemoterapii nebo léčbu kortikosteroidy nebo HIV-pozitivní. Tyto ženy by měly být vyšetřeny dvakrát během prvního roku po stanovení diagnózy a poté jednou ročně.
5.7.3. Metody preventivních kontrol a diagnostiky Cytologické metody PAP test je používán téměř po celém světě. Je za ložen na sběru odlupujících se epiteliálních buněk z cervikálního skvamokolumnárního spojení nebo z transformační zóny. Vzorky by měly být odebrány jak z čípku (cervix), tak z výstelky děložního hrdla (endocervix). Při odběru na cytologii v tekutém mé diu (LBC – liquid-based cytology) se vzorek vloží do fixačního roztoku a teprve z něho je vytvořen cy tologický nátěr pro hodnocení. Cytologické meto dy jsou poměrně málo senzitivní (60 %), ale vysoce specifické (97 %). Průkaz infekce papilomavirem Kvůli silnému vztahu mezi infekcí určitými subty py lidského papilomaviru (HPV) a karcinomem
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS168193