TÍTULO: LEY DE RECLAMACIONES FALSAS DE MEDICAID Política 1.4
Rev. julio 2023
OBJETIVO Y ALCANCE De conformidad con la Ley de Reducción del Déficit de 2005, Sección 6032 y Secciones 3729 a 3733 del Título 31 del Código de los Estados Unidos, en su versión modificada de agosto de 2010, Kokua Services, sus empleados, contratistas y agentes deberán cumplir con la Ley Federal de Reclamaciones Falsas y los requisitos estatales relacionados. Estas políticas y procedimientos podrán ser modificados para abordar los requisitos según las indicaciones del Estado de Washington. Kokua se compromete a cumplir las leyes, normas y reglamentos locales, estatales y federales que abordan la prevención, detección, notificación y corrección del fraude, el despilfarro y el abuso de la financiación de Medicaid. Las quejas relativas a actos que infrinjan la Ley de Reclamaciones Falsas, como las reclamaciones falsas o los intentos de defraudar a los programas de asistencia sanitaria, se notificarán, investigarán y corregirán con prontitud, según proceda y exija la ley. A. DEFINICIONES:
Las actividades de reclamación fraudulentas y abusivas pueden incluir: Facturación a sabiendas de servicios no prestados; Incluir a sabiendas entradas indebidas en los informes de costes; Asignar a sabiendas códigos incorrectos para asegurarse un reembolso mayor por los servicios prestados; Caracterizar a sabiendas servicios o costes no admisibles de forma que se asegure el reembolso; No buscar el pago de beneficiarios que puedan tener otras fuentes de pago primarias; Falsificar, falsificar, alterar o destruir documentos a sabiendas para garantizar el pago; Ocultar, evitar o disminuir a sabiendas una obligación de pagar dinero al gobierno. Los términos "a sabiendas" y "a sabiendas" significan que una persona, con respecto a la información (1) tiene conocimiento real de la información; (2) actúa con ignorancia deliberada de la veracidad o falsedad de la información; o (3) actúa con indiferencia temeraria de la veracidad o falsedad de la información, y no se requiere prueba de intención específica de defraudar. Una persona que es "material" para una reclamación falsa también puede considerarse que tiene intención en las actividades de reclamaciones falsas. B. PROCEDIMIENTOS:
Prevención y detección de reclamaciones falsas Todos los empleados, contratistas, proveedores y agentes de Kokua están obligados a participar en la prevención, detección y denuncia del fraude, el despilfarro y el abuso de recursos.
Todas las personas que se dediquen a la documentación financiera y a la facturación serán responsables de garantizar que la información sea exacta y no constituya un fraude, tal y como se ha definido anteriormente. La información que no sea conciliable y que no haya sido falsificada intencionadamente deberá corregirse antes de la presentación de cualquier facturación. Si se ha determinado que se ha producido un acto fraudulento o abusivo, deberá denunciarse siguiendo los procedimientos de denuncia que se indican a continuación. Notificación de sospechas de reclamaciones fraudulentas: Si un empleado, contratista o agente de Kokua cree que un representante de Kokua está facturando fraudulentamente los servicios descritos anteriormente, está obligado a informar de ello al Director Ejecutivo inmediatamente. Si el informe insinúa que el Director Ejecutivo ha cometido un delito, el empleado está obligado a informar al Presidente de la Junta Directiva de Kokua, cuya información de contacto puede obtenerse del Coordinador de Recursos Humanos. Estos informes se investigarán a fondo y se subsanarán a su debido tiempo. Los informes de actos sospechosos u observados incluirán: Nombre(s) de las personas implicadas en el acto fraudulento sospechado u observado Cuándo se produjo el acto fraudulento sospechado u observado Dónde se produjo el acto fraudulento sospechado u observado Qué programas, departamentos y/o personas se vieron afectados por el acto fraudulento Una descripción minuciosa del acto sospechado u observado Nombre(s) de las personas que tienen conocimiento de primera mano del acto sospechoso u observado Nombre(s) de otras personas que puedan tener conocimiento del acto sospechoso u observado Protección para denunciar siniestros fraudulentos La Ley de Reclamaciones Falsas ofrece protección contra las represalias de un empleador a los empleados que actúen como denunciantes. Un empleado no puede ser despedido, degradado, suspendido, amenazado, acosado o discriminado de cualquier otra forma en los términos y condiciones de su empleo como consecuencia de su promoción de una acción en virtud de la FCA, 31 U.S.C. 3730(h). Están estrictamente prohibidas las represalias contra un empleado u otro individuo denunciante porque dicho individuo, de buena fe, denunció una infracción o colaboró en la investigación de una denuncia. Si un individuo considera que se han producido represalias, deberá presentar una queja al respecto al Coordinador de Recursos Humanos de Kokua antes del siguiente día laborable. Si el empleado puede demostrar que ha sido objeto de represalias, la Ley de Reclamaciones Falsas establece condiciones para su reincorporación, si procede. Además, la Ley de Reclamaciones Falsas prevé compensaciones económicas para el empresario cuando se presenta una demanda con fines de acoso y/o se determina que el caso carece de
fundamento. En estos casos, el denunciante puede ser responsable de recompensar los honorarios legales y los costes de la defensa. Recursos administrativos y sanciones Las violaciones de esta política, así como las infracciones reales en las áreas de fraude, despilfarro y abuso, pueden tener graves consecuencias, incluidas, entre otras, las sanciones civiles y penales permitidas por las leyes federales y estatales aplicables, incluida la Ley de Reclamaciones Falsas. La Ley de Reclamaciones Falsas permite a los particulares, que tienen conocimiento de primera mano de una facturación fraudulenta como la descrita anteriormente, demandar a la entidad que presentó la reclamación falsa en nombre de los Estados Unidos. Estas demandas se denominan "qui tam" y también se conocen como "demandas de denunciantes". Además de sus disposiciones sustantivas, la FCA establece que los particulares pueden interponer una demanda en nombre de los Estados Unidos. 31 U.S.C. 3730 (b). Estas partes privadas, conocidas como "denunciantes qui tam", pueden participar en un porcentaje de las ganancias de una acción o acuerdo de la FCA. La sección 3730(d)(1) de la FCA establece, con algunas excepciones, que un denunciante qui tam (denunciante de irregularidades), cuando el Gobierno haya intervenido en el juicio, recibirá al menos el 15 por ciento y no más del 25 por ciento del producto de la acción de la FCA, dependiendo de la medida en que el denunciante haya contribuido sustancialmente al enjuiciamiento de la acción. Cuando el Gobierno no intervenga, la sección 3730(d)(2) establece que el denunciante recibirá una cantidad que el tribunal decida que es razonable y que no será inferior al 25 por ciento ni superior al 30 por ciento. Además, otra ley federal, la Federal Administrative Remedies for False Claims, 31 USC Sections 3801 a 3812, establece una sanción por presentar una reclamación falsa de hasta 5.000 dólares por reclamación y el doble del importe de la reclamación. Esta ley se infringe cuando se presenta una reclamación falsa, no cuando se paga. En virtud de este estatuto, las investigaciones y las recuperaciones corren a cargo de los organismos federales, no de los tribunales. Aunque los particulares pueden denunciar las infracciones al gobierno, no existe la opción de que los denunciantes participen en las cantidades recuperadas. El incumplimiento de los requisitos de la Ley de Reclamaciones Falsas puede dar lugar a la confiscación de todos los pagos de Medicaid durante el periodo de incumplimiento. Educación sobre la Ley de Reclamaciones Falsas Todos los empleados de Kokua tendrán acceso a esta política en cada lugar de trabajo, así como en la oficina. El personal recién contratado recibirá formación sobre esta política en su momento de formación inicial. Para más información, consulte la Ley de Reclamaciones Falsas en https://www.justice.gov/civil/false-claims-act. Formación y aceptación del personal: Fecha _________
Firma: __________________________________ Al firmar este documento, doy fe de que he recibido formación sobre la Política de la Ley de Reclamaciones Falsas de Kokua.