Issuu

��

Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc. (nar. 1927), emeritní profesor Univerzity Karlovy, promoval na Lékaøské fakultì UK v Praze v roce 1951. Od roku 1953 je jako internista a hematolog trvale pracovníkem Lékaøské fakulty UK v Hradci Králové. Docentem se stal v roce 1965, profesorem byl jmenován v roce 1991. Jeho kandidátská dizertaèní práce (1962) je vìnována paroxysmální noèní hemoglobinurii, práce habilitaèní (1964) koagulaci pøi mimotìlním krevním obìhu. V hradecké fakultní nemocnici zalo il oddìlení klinické hematologie (1971). Pracoval jako konzultant pro hematologii kuvajtského ministerstva veøejného zdravotnictví v Al Sabah Hospital (1968 1971) a jako profesor hematologie na Kuvajtské univerzitì ve fakultní nemocnici Mubarak Hospital, kde zalo il hematologické oddìlení (1982 1984). Je autorem tøí monografií, autorem a spoluautorem nìkolika uèebních textù a kapitol v uèebnicích a dal ích monografiích. Publikoval na 350 prací v domácích a zahranièních odborných èasopisech. Je èestným èlenem pìti odborných spoleèností a emeritním, pøípadnì zakládajícím èlenem esti dal ích odborných spoleèností a nositelem tøí zlatých a dal ích medailí a ocenìní. Byl expertem Svìtové zdravotnické organizace pro hematologii, místopøedsedou a pøedsedou Èeské hematologické spoleènosti JEP, kterou dlouhodobì zastupoval ve výboru Svìtové hematologické spoleènosti. V letech 1992 1997 byl na Lékaøské fakultì UK v Hradci Králové prodìkanem pro zahranièní styky. Propedeutiku vnitøního lékaøství pøedná í od roku 1971.

Pøedmluva Tuto publikaci napsala skupina autorù, kteøí se po mnoho let ve svých pøedná kách, semináøích a praktických cvièeních vìnovali propedeutice vnitøního lékaøství. Uèebnice vychází na podkladì skript, která spolu s dotisky od prvního vydání v roce 1976 a prvního kni ního vydání v roce 1997 a jeho dotiskem v roce 2003 vy la v minulosti celkem jedenáctkrát pro potøebu lékaøských fakult v Hradci Králové, Olomouci, Praze, Brnì a Plzni. Souèasné dvanácté a druhé kni ní vydání se svou základní koncepcí podstatnì neli í od vydání pøedchozích a je zamìøeno pøedev ím na zvládnutí anamnézy a fyzikálních vy etøovacích metod, které pøedstavují první pøístup k nemocnému. Rozhovor s nemocným (anamnéza) a fyzikální vy etøení jsou pøes v echny moderní diagnostické metody základem pro dobrou lékaøskou praxi. Schopnost správnì zhodnotit subjektivní obtí e nemocného a vytì it maximum z fyzikálního nálezu jsou základními poznatky dùle itými nejen pro studenty medicíny, ale i pro ka dého praktikujícího lékaøe. Uèebnice byla doplnìna o nìkteré nové poznatky, vyobrazení a schémata, o kapitolu vìnovanou komunikaci lékaøe s nemocným a o soubor otázek, které byly provìøeny nìkolikaletým pou itím jako souèást zkou ky z propedeutiky vnitøního lékaøství na Lékaøské fakultì UK v Hradci Králové a které studentùm umo ní si ovìøit, do jaké míry zvládli text. Jsem zavázán díkem recenzentùm pøedchozích vydání skript, pøedev ím prof. MUDr. Josefu Procházkovi, DrSc., v em uèitelùm interních klinik LF UK v Hradci Králové, recenzentu tohoto vydání prof. MUDr. Vlastimilu èudlovi, CSc., a v neposlední øadì studentùm, kteøí cennými pøipomínkami pøispìli k vylep ení souèasného textu. PhDr. Josefu Bavorovi dìkujeme za názorné a zdaøilé ilustrace. Nakladatelství Grada pak dìkuji za peèlivost, kterou vydání monografie vìnovalo. Vìøím, e studenti ocení snahu autorského kolektivu dát jim do rukou spolehlivého prùvodce pøi prvním styku s tak rozsáhlým oborem, jakým je vnitøní lékaøství. Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc.

Èinnost lékaøe je umìní, ne øemeslo. Je poslání, ne obchod. Poslání, kterého se zúèastní va e srdce stejnì jako vá mozek. (William Osler)

Vìnováno studentùm lékaøství, kteøí se studiem medicíny rozhodli stát se celo ivotními studenty.

Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Struèný historický úvod k fyzikálním vy etøovacím metodám . . . . . . . . . . 11 1

Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza (L. Chrobák)

. . . . . . . . . . . . . 13

Postup pøi vy etøení nemocného (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Komunikace lékaø nemocný . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Základní fyzikální vy etøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Vy etøení celkového stavu nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Poloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Postoj a chùze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Abnormální pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Habitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.6 Zmìny hlasu a poruchy øeèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.7 Kù e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.8 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.9 Ko ní adnexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.10 Tìlesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vy etøení hlavy (J. Ba tecký, T. Gral, L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1 Vy etøení lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.1 Vy etøení lebky pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.2 Vy etøení lebky poklepem a pohmatem . . . . . . . . . . . . . . 40 3.1.3 Vy etøení lebky poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2 Vy etøení oèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3 Vy etøení nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.4 Vy etøení rtù a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.5 Vy etøení u í . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Vy etøení krku (J. Ba tecký, L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.1 Vy etøení arterií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.2 Vy etøení krèních il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.3 Vy etøení mízních uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4.4 Vy etøení títné lázy (R. Lomský) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Vy etøení hrudníku (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.1 Vy etøení hrudníku pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku . . . . . . . . . . . . . 52

15 15 17 23 26 26 27 28 28 29 29 30 33 34 34

5.2 5.3 5.4

5.1.2 Dýchací pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Vy etøení prsù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vy etøení hrudníku pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vy etøení hrudníku poklepem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vy etøení plic poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52 55 56 57 61

Plicní syndromy (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.1 Syndrom bronchiální obstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.2 Bronchiektatický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.3 Syndrom zahu tìní plicní tkánì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.4 Dutinový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 6.5 Syndrom zmen eného objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 6.6 Syndrom zvìt eného objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.7 Fluidotorax (syndrom pøítomnosti tekutiny v pohrudnièní dutinì, pleuritický syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.8 Pneumotorax (syndrom pøítomnosti vzduchu v pohrudnièní dutinì) . . . 71 6.9 Fluidopneumotorax (syndrom souèasné pøítomnosti tekutiny a vzduchu v pleurální dutinì) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.10 Mediastinální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.11 Hlavní pøíznaky plicních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Vy etøení srdce (J. Kvasnièka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 7.1 Vy etøení srdce pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 7.2 Vy etøení srdce pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 7.3 Vy etøení srdce poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 7.3.1 Poslechové oblasti chlopní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 7.3.2 Srdeèní ozvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 7.3.3 Cval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 7.3.4 Pøídatné srdeèní zvuky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 7.3.5 elesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.4 Vy etøení krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.5 Vy etøení pulsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.6 Fyzikální nálezy u nejèastìj ích chlopenních a zkratových vad v dospìlosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.7 Hlavní pøíznaky srdeèních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Vy etøení bøicha (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.1 Rozdìlení bøicha na oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.2 Vy etøení bøicha pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 8.3 Vy etøení bøicha pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 8.4 Vy etøení bøicha poklepem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 8.5 Vy etøení bøicha poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 8.6 Vy etøení per rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 8.7 Hlavní pøíznaky onemocnìní jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 8.8 aludeèní a støevní dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15

Bolesti bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Meteorismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Krvácení do gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Posouzení zvratkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Poruchy rytmu stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Vy etøení stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Vy etøení ascitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9 Vy etøení jater (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9.1 Anatomické ulo ení jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9.2 Vy etøení jater pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9.3 Vy etøení jater pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9.4 Vy etøení jater poklepem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 9.5 Vy etøení jater poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 9.6 Závìreèné poznámky k fyzikálnímu vy etøení jater . . . . . . . . . . . . 142 9.7 Hlavní pøíznaky onemocnìní jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 10 Vy etøení luèníku (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10.1 Anatomické ulo ení luèníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10.2 Vy etøení luèníku pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10.3 luèníková kolika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 10.4 Dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 11 Vy etøení sleziny (P. Hùlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12 Vy etøení urogenitálního systému (T. Gral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12.1 Anatomické ulo ení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12.2 Vy etøení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 12.3 Vy etøení moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 12.4 Nejèastìj í pøíznaky onemocnìní moèového ústrojí . . . . . . . . . . . . 157 12.5 Vy etøení zevního pohlavního ústrojí a moèové trubice . . . . . . . . . 159 13 Vy etøení pohybového systému (V. Krupaø) . . . . . . . . . . . . . . . . 161 13.1 Vy etøení kloubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 13.2 Vy etøení páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 13.3 Vy etøení mìkkých tkání lokomoèního systému . . . . . . . . . . . . . . 170 14 Vy etøení obvodových cév (L. Vodièková) . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 14.1 Vy etøení tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 14.2 Vy etøení il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 15 Vy etøení mízních uzlin (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 16 Formulace normálního fyzikálního nálezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Seznam autorù, syndromù, symptomù a chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Doporuèená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Otázky ke kapitolám (M. Mì an) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Klíè správných odpovìdí k jednotlivým skupinám otázek . . . . . . . . . . . . . 235 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Struèný historický úvod k fyzikálním vy etøovacím metodám

Struèný historický úvod k fyzikálním vy etøovacím metodám Nejstar í fyzikální vy etøovací metodou byl pohled. Na papyru pocházejícím z období kolem roku 1600 pø. n. l. a vìnovaném poranìním je u popsaných poranìní v dy uveden struèný popis jejich vzhledu. Význam anamnézy pro stanovení diagnózy zdùraznil ve svých Lékaøských otázkách (látrika erótémata) významný øecký lékaø Rufus z Efesu, ijící v Øímì v dobì Trajánovì kolem roku 100 n. l. Jeho spisek je peèlivým návodem, jak postupovat pøi odebírání anamnézy. Poklep bøicha byl znám ji Egyp anùm, rozvoj vy etøovacích metod v ak zaèal a v novovìku. S vy etøováním hrudníku poklepem zaèal vídeòský lékaø rodem ze týrského Hradce Joseph Leopold Auenbrugger (1722 1809). Své zku enosti s touto metodou uveøejnil v pojednání Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detergendi (Nový zpùsob, jak poklepáváním hrudníku èlovìka mo no v nìm objevit skryté nemoci) (1763). V ivot tuto vy etøovací metodu uvedl a o 50 let pozdìji Jean Nicolas Corvisart (1755 1821), který pøelo il Auenbruggerùv spis do francouz tiny. Corvisartùv ák René Hyacinte Laenec (1781 1826) popsal v roce 1819 nepøímý poslech pomocí stetoskopu. Slavný vídeòský internista èeského pùvodu Josef koda (1805 1881), patøící k zakladatelùm nové vídeòské koly, postavil nauku o poslechu a poklepu na pevný fyzikální základ. Pou íval nepøímý poklep na prst. Bubínkový poklep nad rozepjatou plicí nad hranicí hrudního výpotku nese dodnes jeho jméno kodùv poklepový tón. Fyzikální nálezy srovnával s nálezy sekèními v úzké spolupráci s proslulým patologem, královéhradeckým rodákem Karlem Rokitanským (1804 1878). Vynikajícím zvládnutím fyzikálních vy etøovacích metod byla známa pra ská lékaøská kola. Jejími pøedstaviteli byli Josef Thomayer a jeho áci Ladislav Syllaba, Josef Pelnáø, Bohumil Prusík a dal í. Fyzikálním vy etøovacím metodám se vìnoval i syn Ladislava Syllaby Jiøí Syllaba, z jeho Základù fyzikálního vy etøování ve vnitøním lékaøství se uèila øada lékaøù 50. let. Na královéhradecké lékaøské fakultì vynikal mistrným zvládnutím poklepu a poslechu Jan Øehoø, ák Pelnáøùv. Jeho nástupce Franti ek Èerník vyjádøil svùj vztah k propedeutice dvojdílným Úvodem do vy etøování vnitøních nemocí . Na e Propedeutika vnitøního lékaøství je pokraèováním snah na tomto poli.

Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza

Nemoc, pøíznaky, prùbìh a prognóza (L. Chrobák)

Nemoc nebo choroba (morbus) je stav, kdy je zmìnìna nebo poru ena funkce jednoho nebo i více orgánù. Poru ená nebo zmìnìná funkce orgánù se zpravidla za krat í nebo del í dobu projeví urèitými pøíznaky neboli symptomy. Pøíznaky (symptomy) dìlíme na subjektivní a objektivní. Subjektivní pøíznaky (anglicky symptoms) jsou nálezy, které zji ujeme pøi vy etøení nemocného pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo rùznými pøístroji a laboratorními vy etøovacími metodami. K objektivním pøíznakùm (anglicky signs) patøí napøíklad zarudnutí kù e, otok, hmatný nádor, zmìna dýchacích elestù nebo srdeèních ozev, zastínìní na plicích zji tìné pøi rentgenovém vy etøení plic apod. Stupeò subjektivních obtí í nemocného nemusí odpovídat velikosti objektivního nálezu. Nìkdy i pøi rozsáhlém objektivním nálezu má nemocný jen velmi malé subjektivní obtí e nebo je zcela bez obtí í, jindy pøi minimálním objektivním nálezu udává znaèné obtí e. Nìkteré pøíznaky mají vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní. Du nost, jí rozumíme pocit nedostatku dechu, je pøíznakem subjektivním. Má v ak i svou stránku objektivní, projevující se zvý eným poètem dechù, prohloubeným nebo naopak mìlkým dýcháním, vynucenou polohou vsedì apod. Nìkteré pøíznaky jsou pro urèité onemocnìní charakteristické, typické. Oznaèujeme je jako pøíznaky specifické. Mají znaènou diagnostickou cenu. Jiné pøíznaky jsou spoleèné více nemocem (napø. zvý ená únavnost, horeèka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické. Sdru ení vìt ího poètu pøíznakù charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu nemocí nazýváme symptomatologií. Nemocí (chorobou) rozumíme medicínsky vymezenou jednotku, napøíklad zápal plic, zatímco onemocnìním oznaèujeme poruchu zdravotního stavu ve vymezeném èasovém období. Prùbìh nemocí mù e být buï prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Nìkdy po prudkém zaèátku pøechází onemocnìní do stadia chronického. Onemocnìní mù e skonèit buï uzdravením nemocného, nebo mù e zpùsobit jeho smrt, jestli e zmìny, které nemoc vyvolala, nejsou sluèitelné se ivotem. Uzdravení nemocného je nìkdy úplné a dokonalé, jindy jen èásteèné, s pøetrváním subjektivních obtí í a objektivních pøíznakù. Zmìny, které choroba zanechala, mohou omezovat pracovní schopnost nemocného a zpùsobovat jeho èásteènou nebo úplnou invaliditu.

Propedeutika vnitøního lékaøství

Souèástí léèby je i stanovení prognózy (pøedpovìdi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování ivota (prognosis quo ad vitam), uzdravení a mo ných následkù. Podle druhu choroby a jejího prùbìhu mù e být prognóza pøíznivá (napø. pøi angínì), nepøíznivá (napø. pøi zhoubném nádoru) nebo nejistá (napø. pøi infarktu myokardu).

Postup pøi vy etøení nemocného

Postup pøi vy etøení nemocného (L. Chrobák)

2.1

Komunikace lékaø nemocný

První setkání nemocného s lékaøem hraje zvlá dùle itou roli. Vhodné je pøi vstupu nemocného povstat, odpovìdìt pøátelsky na jeho pozdrav, vyjít mu vstøíc, pøedstavit se, podat mu ruku. Podání ruky a oslovení nemocného jménem s pøívìtivým výrazem ve tváøi navodí potøebnou atmosféru, kdy nemocný ztrácí poèáteèní obavu a ostych z lékaøe a naopak posílí se v nìm dojem, e je to právì on, nikoliv nìkdo anonymní, kdo je pøedmìtem lékaøova zájmu. Tento dojem je nutno laskavým vystupováním trvale posilovat. Pokud je nemocný nositelem akademického titulu (dr., ing.), je v na í zemi obvyklé a vhodné ho pou ít. Pokud jste student, pøi pøedstavování to uvedete a zároveò se nemocného otá ete, zda je ochoten, abyste ho vy etøil. Zpravidla souhlas získal ji pøed vámi vá asistent. Po skonèení vy etøení nemocnému podìkujete. Poloha nemocného Nemocnému uká eme, kam se má posadit, aby byl mo ný dobrý kontakt oèima, to je vedle nás ve vzdálenosti asi 90 cm. Ne tedy naproti za irokou deskou stolu a také ne pøímo proti oknu, aby ho jasné svìtlo a sluneèní svit neoslòovaly. Lehké naklonìní smìrem k nemocnému posílí v nìm dojem na eho zájmu. Kontaktu oèima bìhem odebírání anamnézy vhodnì vyu íváme. Pokud jde o nemocného upoutaného na lù ko a jeho stav to dovolí, umo níme mu polohu v polosedì nebo vsedì, která je pro nìho pøi braní anamnézy pohodlnìj í a pøíjemnìj í ne poloha vle e. Vhodné prostøedí Pokud neodebíráme anamnézu pøímo u lù ka nemocného na oddìlení, mìlo by to být v místnosti, kde nebudeme ru eni telefony nebo vstupem jiných osob. Na stìnách ambulantní místnosti a èekárny by nemìla být vyobrazení invazivních vy etøení, která pøíslu ný odborný lékaø provádí. Dùvìru v odbornou zdatnost tím neposílí, ale úzkostný pocit z daného vy etøení jistì. Zaji tìní soukromí k rozhovoru Nemocným je èasto nepøíjemné hovoøit o svých du evních a tìlesných obtí ích nebo o pracovních a sociálních problémech v pøítomnosti dal ích osob. Jejich pøítomnost není proto pøi odebírání anamnézy ádoucí. Pøítomnost pøíbuzných a doprovázejících osob je vhodná jen u malých dìtí a u nemocných v tì kém stavu èi pøi poru eném vìdomí. Pokud je tøeba, doplníme anamnézu od tìchto osob dodateènì. Vylouèení spìchu a nervozity Ve keré my lení nemocného bývá soustøedìno na vlastní osobu, na zdravotní problémy, které ho pøivedly k lékaøi. Musíme se proto zámìrnì vyhnout jakémukoliv náznaku, e ná èas pro nìho je vymezen. Nemocný musí nabýt dojmu, e právì v nás na el osobu, která je pøipravena vyslechnout jeho obtí e a zaruèit mu uzdravení. Spìch a nervozita pracují proti nastolení dùvìry mezi nemocným a lékaøem.

Propedeutika vnitøního lékaøství

Zahájení rozhovoru Rozhovor zaèínáme zpravidla dotazem, co vedlo nemocného k tomu, e vyhledal lékaøe. Ptáme se: Jaké máte obtí e? . Pokud byl nemocný odeslán o etøujícím lékaøem, zeptáme se: Jaké obtí e vás vedly k tomu, e jste vyhledal svého lékaøe? . Nejdøíve poskytneme nemocnému mo nost, aby o svých obtí ích hovoøil sám. Pokud to není nutné, zámìrnì ho nepøeru ujeme, ale pozornì a klidnì nasloucháme. Kdy jeho výpovìï vázne, sna íme se ho pøívìtivým slovem nebo vìtou povzbudit. Tento zpùsob nám umo ní dozvìdìt se nejednu dùle itou podrobnost, která by nám mohla uniknout, pokud bychom výpovìï nemocného pøíli záhy pøeru ili cílenými otázkami. Zároveò mù eme posoudit du evní a emoèní stav nemocného a jeho inteligenci. Mù eme se tak dopátrat pravé, mnohdy psychogenní pøíèiny pacientových obtí í. Povrchnì odebraná anamnéza s pøedèasným kladením úzce cílených otázek mù e vést k tomu, e se lékaø zamìøí na organické onemocnìní, aèkoliv obtí e nemocného jsou psychogennì podmínìné. Nemocná dokonce teprve pøi odchodu z ambulance (syndrom ruky na klice ) uvede, e dùvodem její náv tìvy nebyl ka el, ale nespavost, kterou trpí od úmrtí man ela. Ka el uvedla proto, e mìla obavu, aby lékaø nepokládal nespavost za nedostateèný dùvod k náv tìvì. Ka el, na který jí lékaø v rozpacích pøi zcela negativním nálezu pøedepsal antibiotikum, sice mìla, ale u mìsíc nemá. Pokud nemocný ji není sám schopen dále vypovídat o svých obtí ích nebo je nedovede formulovat, klademe mu cílené otázky, kterými se sna íme zjistit okolnosti, za kterých jeho obtí e vznikly, jejich nástup, charakter, trvání a dosavadní léèbu. Formulace otázek Pøi formulaci otázek a pøi slovní komunikaci s nemocným pou íváme výrazového slovníku, který je nemocnému blízký a odpovídá jeho intelektuální a edukaèní hladinì, aby nám dokonale porozumìl. Vyhýbáme se slovùm cizím a výrazùm odborným. Pøi odebírání anamnézy si v ímáme nejen obsahu, ale zároveò i neverbálních projevù, výrazu oblièeje, pøikyvování, tìkavých pohybù oèí, dr ení tìla, neklidu rukou, které nás informují o emocionálním stavu nemocného. Bìhem odebírání anamnézy se sna íme vcítit do postavení nemocného, vidìt jeho nemoc a komplikace, které mu zpùsobila, jeho oèima (empatie). Dosáhneme toho pozorným nasloucháním, tolerantností a vystøíháním se soudùm o nemocném v prùbìhu odebírání anamnézy. Je nutno vystøíhat se sugestivních otázek. Je rozdíl, zeptáme-li se nemocného: Bolela vás hlava? nebo Bolela vás hlava, viïte? , kdy odpovìï smìøujeme k námi pøedem vykonstruované diagnóze. Pøi sepisování anamnézy zachováváme, pokud mo no, slovní výrazy a formulace nemocného. Zaznamenáme proto, e nemocný udává, e zvracel krev, nikoliv e mìl hematemezi. Údaje nemocného peèlivì vá íme a nejasnosti si sna íme hned dal ími otázkami objasnit. Jsme si vìdomi, e laický výraz se nemusí krýt s jeho odborným významem. Udá-li nemocný, e mìl chøipku , míní tím jednou zánìt nosohltanu, jindy tøeba jen zvý enou únavnost, ale vzácnì pravou chøipku . Podobnì pod pojmem revma se skrývá pestrá paleta kloubních obtí í a bolestí páteøe, nikoli v ak revmatická horeèka. Je proto nutno polo it dal í otázky, které nám mají objasnit, o jaké obtí e èi onemocnìní lo.

Postup pøi vy etøení nemocného

Nìkdy nemocný, zvlá tì neurotik, udává celou plejádu obtí í a je pøipraven uvádìt dal í. V takovém pøípadì mù e být úèelné polo it nakonec otázku: Kdybychom mìli mo nost zbavit vás pouze jedné z obtí í, kterou byste udal na prvním místì? . Dozvíme se tak zpravidla, co je hlavním problémem nemocného. Odebrat dobrou anamnézu je umìní, kterému se lékaø uèí po celý ivot. Je zrcadlem jeho znalostí, zku eností, schopnosti jednat s lidmi. Pøi prvním setkání bychom si mìli být vìdomi, e nemocný zpravidla nemù e posoudit na i odbornou zdatnost, ale posuzuje nás podle na eho jednání a celkového dojmu, kterým na nìho zapùsobíme. K tomu patøí i ná zevnìj ek. V jedné anketì publikované v renomovaném americkém lékaøském èasopisu nemocní udali, e na nì pùsobí negativnì, pokud má lékaø d íny a sportovní obuv. U nás by ná plá mìl být èistý a nepomaèkaný. U enského zdravotního personálu dojem a dùvìru nezvy ují nápadnì zbarvené nehty, pøíli ný make-up a pøemíra perkù. Rozzlobený nemocný Pøíèiny, které vedou k tomu, e nemocný je rozzlobený, mohou být velmi rùzné a nemusejí souviset s náv tìvou lékaøe. Nìkdy mù e být dùvodem nevhodné jednání zdravotnického personálu, nezachování poøadí, ve kterém nemocný pøi el do ambulance. Vìt inou lze rozladìní nemocného pøedem vhodným jednáním a komunikací pøedejít. Nespoléháme na vývìsku v èekárnì, e poøadí nemocných urèuje lékaø, a èekajícím nemocným vysvìtlíme dùvod nezachování poøadí (vá ný zdravotní stav nemocného, pro který mu dáváme pøednost, apod.). Vìt inou se setkáváme s plným porozumìním èekajících. Pokud je nemocný pøi vstupu do ambulance rozzlobený, zeptáme se klidným hlasem, co je pøíèinou. Nìkdy je vhodné nemocného vyzvat, aby se posadil, a sami zùstaneme stát. Tato poloha zaruèuje na e dominantní postavení a omezuje jeho pøípadnou ivou gestikulaci. Zakonèení vy etøení Po skonèení vy etøení je povinností lékaøe nemocnému sdìlit, k jakému závìru dospìl a jakou léèbu navrhuje. Pokud jsou nutná dal í vy etøení k dosa ení koneèné diagnózy, je nutno nemocného s nimi i s jejich nároèností seznámit. Pøi sdìlování prognózy, zvlá tì pøi maligních onemocnìních, nutno postupovat obezøetnì. Pia fraus není na místì. V dy v ak musíme zvá it, jakou míru pravdy je nemocný schopen bezprostøednì snést. Nikdy ho nesmíme zbavit ve keré nadìje. Dosáhneme toho ubezpeèením, e máme prostøedky, jak jeho chorobu léèit. Mnohá maligní onemocnìní jsme dnes schopni i vyléèit a tuto mo nost nemocnému naznaèíme.

2.2

Anamnéza

Anamnéza (z øeckého anamnesis - rozpomínání) je soubor v ech údajù o zdravotním stavu nemocného od narození a do souèasné doby. Anamnestické údaje získává lékaø jednak od nemocného anamnéza pøímá, jednak od pøíbuzných nebo od osob, které nemocného doprovázejí anamnéza nepøímá. Anamnéza nepøímá je cenná zvlá tì tam, kde od nemocného nelze získat

Propedeutika vnitøního lékaøství

ádné údaje vzhledem k psychickému stavu, poruchám vìdomí apod. Jindy nepøímá anamnéza umo ní doplnit nebo upøesnit údaje nemocného. Pøi anamnéze navazuje lékaø s nemocným první osobní vztah. Anamnéza umo òuje lékaøi nejen vytvoøit si obraz o zdravotním stavu a obtí ích nemocného, ale i získat jeho dùvìru. Dùvìra nemocného k lékaøi je nezbytným pøedpokladem pro budoucí spolupráci, potøebnou pro diagnózu i pro léèení. Podmínkou pro úspì né léèení nemocného je rozpoznání choroby, tj. stanovení správné diagnózy. K diagnóze dospívá lékaø po vy etøení nemocného, pøi kterém je nutno zachovávat správný, cílený postup v tomto poøadí: 1. anamnéza, 2. fyzikální vy etøení (pohled, pohmat, poklep, poslech, zhodnocení èichových vjemù), souèástí fyzikálního vy etøení je rovnì zmìøení teploty, krevního tlaku, pulsu, poètu dechù, hmotnosti a vý ky, 3. pracovní diagnóza, popøípadì diferenciálnì diagnostická úvaha, 4. návrh laboratorních a instrumentálních vy etøení (rtg, EKG apod.), 5. stanovení koneèné diagnózy, 6. stanovení léèebného postupu. Vy etøení zahajuje lékaø odebíráním anamnézy. Ve vìt inì pøípadù ji anamnéza vede lékaøe k podezøení na onemocnìní urèitého orgánu nebo systému. Bìhem fyzikálního vy etøení zji uje lékaø v echny odchylky od normálního nálezu a pokud mu anamnéza dala podklad k podezøení na onemocnìní urèitého orgánu, pátrá cílenì po objektivních pøíznacích, vyskytujících se pøi posti ení daného orgánu. Na podkladì anamnézy a fyzikálního vy etøení stanoví lékaø pracovní diagnózu. Nìkdy po skonèení fyzikálního vy etøení pøichází v úvahu více mo ností. Lékaø zvá í v echny mo nosti provede diferenciálnì diagnostickou úvahu a sestaví laboratorní a instrumentální vy etøení tak, aby po jejich provedení dospìl ke koneèné diagnóze. Teprve po stanovení diagnózy jsou splnìny pøedpoklady pro racionální terapii. Diagnóza stanovená za ivota nemocného se nazývá diagnóza klinická, diagnóza zji tìná po smrti nemocného pomocí pitvy, histologického, mikrobiologického, popøípadì dal ích vy etøení je diagnóza patologicko-anatomická. Rozbor klinického prùbìhu a srovnání diagnózy klinické se sekèním nálezem a diagnózou patologicko-anatomickou je náplní klinicko-patologických konferencí. Osobní data Zaznamenáváme jméno a pøíjmení nemocného, rodné èíslo, stav, zamìstnání, u dùchodcù v echna døívìj í zamìstnání, dále kdo nemocného doporuèil k vy etøení, adresu praktického nebo závodního lékaøe, adresu nemocného a nejbli ích pøíbuzných, zdravotní poji ovnu a její èíslo, datum vy etøení. Poznamenáme, komu jsme oprávnìni podat zprávu. Souèasné obtí e Zji ujeme souèasné obtí e nebo dùvod, pro který nemocný vyhledal lékaøe. Rodinná anamnéza Rodinná anamnéza obsahuje údaje o zdravotním stavu rodièù (popøípadì prarodièù), sourozencù a dìtí nemocného. U èlenù rodiny, kteøí zemøeli, poznamenáváme vìk a

Postup pøi vy etøení nemocného

pøíèinu úmrtí. Zaznamenáváme výskyt dìdièných chorob (napø. hemofilie, dìdièné sférocytózy apod.) a nemocí s èastìj ím rodinným výskytem (napø. cukrovky, otylosti, vysokého krevního tlaku apod.). U dìdièných chorob zaznamenáváme rodokmen s posti enými jedinci, abychom mohli zhodnotit typ dìdiènosti (dominantní, recesivní, s vazbou na pohlavní chromozom X). Osobní anamnéza Osobní anamnézu dìlíme pro pøehlednost do následujících èástí: Døívìj í onemocnìní: V chronologickém sledu zaznamenáme v echna onemocnìní, operace a úrazy, které nemocný prodìlal, jejich trvání, zpùsob léèení, popøípadì následky, døívìj í hospitalizace. Tá eme se na pøestálé dìtské infekce, zvlá tì pátráme po revmatické horeèce jako èasté pøíèinì získaných chlopenních vad. Údaje o pobytech v cizinì mohou být dùle ité pro zachycení infekèních a parazitárních onemocnìní (malárie, ankylostoma duodenale atd.). Nynìj í onemocnìní: Sna íme se vypátrat v echny souvislosti dùle ité pro souèasné onemocnìní, charakter obtí í, dobu jejich vzniku a poøadí, ve kterém se jednotlivé obtí e dostavily. K urèení doby pou íváme pokud mo no pøesného èasového zachycení, tedy: v roce 1973 , v bøeznu , 26. èervna kolem 10. hodiny veèerní . Urèení doby jako pøed rokem , pøed dvìma mìsíci , pøed týdnem jsou matoucí, budeme-li anamnézu studovat s èasovým odstupem roku, mìsíce apod. S výjimkou obecných pøíznakù, jako je horeèka, zvý ená únavnost, slabost èi pocení, které se vyskytují u více chorob a stavù (pøíznaky nespecifické), mnohé obtí e nemocného zpravidla svìdèí pro posti ení urèitého orgánu nebo systému (pøíznaky specifické). Tak napøíklad èasté nucení na moèení provázené pálením a øezáním pøi moèení ukazuje na zánìt moèového mìchýøe a moèové trubice. Drá divý ka el provázený du ností a vyka lávání krve svìdèí pro onemocnìní dýchacího ústrojí nebo srdce. Pøi odebírání anamnézy jsou pro nás cenné pøedev ím tyto specifické pøíznaky, které nám umo òují zamìøit se na urèitý orgán nebo systém. Údaj, e nemocný mìl bolesti bøicha, je do té míry nespecifický, e nám neumo òuje uèinit bli í závìr. Jestli e v ak dotazy zjistíme, e lo o bolest pod pravým obloukem eberním íøící se pod pravou lopatkou, která se dostavila dvì hodiny po po ití øízku a salátu s majonézou, mù eme soudit na biliární koliku. Podobnì se nelze spokojit s údajem nemocného, e mìl bolesti na hrudi . Hrudník pøedstavuje pomìrnì velkou oblast s øadou struktur. Posti ení mnohých z nich mù e vyvolat bolesti lokalizované na hrudníku. Bolest jako vedoucí pøíznak vy aduje bli í objasnìní. Polo íme proto nemocnému doplòující otázky: Zaèala bolest náhle, nebo ponenáhlu? Kdy zaèala? Uka te rukou, kde byla lokalizována. Jaký mìla charakter? (Byla svíravá, palèivá, píchavá?) Byla pouze na jednom místì, nebo vázána na dýchání nebo na zmìnu polohy, napøíklad na otoèení hrudníku? Mìl jste u nìkdy podobnou bolest? Mìl jste kromì bolesti na hrudníku souèasnì je tì jiné obtí e? . Pøíklady charakteru bolestí na hrudníku u nìkterých stavù jsou uvedeny v tabulce 1 v kapitole 6. Záznam v chorobopisu o nynìj ím onemocnìní by vypadal napøíklad takto: 54letý øidiè autobusu dostal 26. èervna v 16 h náhle, z pocitu plného zdraví, v klidu, pøi sledování televizního programu krutou bolest za hrudní kostí, jako by mu svíral

Propedeutika vnitøního lékaøství

srdce do svìráku. Bolest se íøila do levé horní konèetiny a po vnitøní stranì pa e a do 4. a 5. prstu levé ruky. Nebyla vázána na dýchání ani nebyla vyvolána zmìnou polohy hrudníku. Byla provázena nutkáním na zvracení. Trvala s nemìnnou intenzitou a do pøíchodu lékaøe, kdy podání injekce (dle zprávy odesílajícího lékaøe morfinu) se její intenzita zøetelnì sní ila a po pùl hodinì zcela ustala. Podle lokalizace bolesti, jejího charakteru, íøení a délky trvání je nutno pomý let na infarkt myokardu, a to i v pøípadì, e by elektrokardiogram, zhotovený lékaøem rychlé zdravotnické pomoci nebo pøi pøijetí nemocného do nemocnice, byl normální. Zmìny charakteristické pro infarkt myokardu se mohou nìkdy na EKG projevit teprve pozdìji, dokonce i za 24 hodin. Podobným zpùsobem rozebíráme i bolest v jiné lokalizaci, jiné vedoucí symptomy, jako du nost, ka el, zvracení apod. Osobní anamnézu v dy doplníme o údaje týkající se kouøení (od kolika let nemocný kouøí, co kouøí a kolik dennì), po ívání alkoholických nápojù (jakého druhu a kolik) a o údaj o prodìlaných pohlavních chorobách. U en poznamenáme, kdy byla první menstruace, zda je pravidelná, jak je silná a kolik dní trvá, kolik bylo tìhotenství a jak probíhala, kolik bylo porodù a potratù, od kolika let je menopauza a prùbìh klimakteria a u en v reprodukèním vìku údaj o hormonální antikoncepci. Doplòující anamnéza podle systémù Po skonèení anamnézy souèasného onemocnìní provedeme doplòující anamnézu podle systémù. Bereme systém po systému a klademe pøíslu né otázky. Mnohdy získáme dal í velmi cenné informace. Celkové obtí e: celkový stav zdraví, nevysvìtlené zmìny hmotnosti, zvý ené teploty, noèní pocení, èasté infekce, alergické projevy. Kù e a ko ní adnexa: vyrá ka, svìdìní kù e, pigmentace, neobvyklá ztráta èi rùst vlasù a ochlupení, poruchy a deformity nehtù. Hlava: bolesti, úrazy. Oèi: zrakové obtí e, bolesti oèí, otoky víèek, no ení brýlí, datum poslední kontroly. U i: sluch, výtok. Nos: krvácení z nosu, zánìty vedlej ích dutin, èasté rýmy. Dutina ústní, chrup, dásnì: problémy s chrupem, s protézou (pokud ji nemocný má), poslední vy etøení chrupu, krvácení z dásní, pálení jazyka. Hrdlo: èasté katary horních cest dýchacích, chrapot, zánìty mandlí. Respiraèní trakt: ka el, expektorace a její charakter, du nost: klidová, námahová, záchvatová. Kardiovaskulární soustava: bolest na hrudníku, bu ení srdce, otoky dolních konèetin, klaudikaèní obtí e, zánìty il, Raynaudùv fenomén, údaje o krevním tlaku v minulosti. Gastrointestinální trakt: chu k jídlu, obtí e pøi polykání, nesná enlivost nìkteré potravy, loutenka, bolesti bøicha, nadýmání, nauzea, zvracení, stolice (zácpa, prùjem), krev nebo hlen ve stolici.

Postup pøi vy etøení nemocného

Urogenitální trakt: poruchy moèení, pálení pøi moèení, pohlavní choroby. Svaly, klouby, páteø: svalová slabost, køeèe, bolesti a otoky kloubù, ztuhlost kloubù; bolesti, zmìny pohyblivosti a úrazy páteøe. Neurologické pøíznaky a psychický stav: záchvaty bezvìdomí, køeèe, závratì, poruchy spánku; úzkostné stavy, nervozita, deprese. Lymfatický a hematopoetický systém: zduøení uzlin, chudokrevnost, krvácivé projevy. Endokrinní systém: sná ení tepla a chladu, ízeò (polydipsie), zvý ené moèení (polyurie), nadmìrné pocení. Alergické projevy: druh alergie, zvlá tì alergie na léky. Pracovní a sociální anamnéza V dne ní dobì má pracovní a sociální anamnéza velký význam. Zajímají nás nejen povolání, která nemocný vykonával v prùbìhu celého ivota, ale i souèasné postavení nemocného na pracovi ti. Zvlá tní pozornost vìnujeme zamìstnáním, kde je mo nost vzniku choroby z povolání: silikóza u horníkù, antropozoonózy, tj. choroby pøenosné ze zvíøete na èlovìka u pracovníkù v ivoèi né výrobì, napøíklad ornitózy (virové zánìty plic) u pracovníkù v drùbe árnách. Zajímáme se o pracovní zatí ení nemocného, soulad v rodinném ivotì, ivotosprávu (spánek, odpoèinek, pravidelnost a druh stravování, sport, soukromé záliby). Rozsah anamnézy pøizpùsobujeme v dy stavu nemocného. Pøi tì kém, ivot ohro ujícím stavu omezíme anamnézu jen na údaje nezbytnì nutné z hlediska léèebného postupu a úplnou anamnézu doplníme a pozdìji. Anamnézu pokládáme v dy za neskonèený úkon, ve kterém pokraèujeme, jestli e si to vy ádají nové skuteènosti zji tìné pøi fyzikálním vy etøení (napø. nález jizvy po cholecystektomii, o ní se nemocný nezmínil) nebo prùbìh onemocnìní. Údaje získané anamnézou posuzujeme kriticky. Jsou nemocní, kteøí své obtí e zvelièují agravace, nebo jde dokonce o jedince zdravého, který své obtí e pøedstírá simulace. Motivací k agravaci mù e být snaha o uznání pracovní neschopnosti, o pøiznání invalidního dùchodu nebo jen obava, aby lékaø obtí e nepodcenil. Mù eme se v ak setkat i s opakem, kdy se nemocný sna í nemoc zatajit nebo nìkteré pøíznaky zastøít disimulace. Dùvodem k disimulaci mù e být obava z pøeøazení na jiné, ménì placené místo, pøeøazení do invalidního dùchodu, strach z hospitalizace u nemocných, kteøí dosud nebyli v nemocnici léèeni, a jiné dùvody. Odkrytí simulace (popøípadì agravace) mù e být nìkdy znaènì nesnadné. Lékaø se tu pohybuje mezi dvìma póly. Na jedné stranì je nebezpeèí, e by svou pøíli nou shovívavostí a mìkkostí mohl ztratit autoritu a vyslou it si dokonce výsmìch podvodníka, alkoholika nebo psychopata, na druhé stranì je tu mnohem vìt í nebezpeèí, abychom za simulanta nepokládali jedince s poèínajícím vá ným onemocnìním (zámìna psychických zmìn pøi mozkovém nádoru za hysterii apod.). Oznaèit nìkoho za agravanta nebo dokonce za simulanta smí lékaø teprve po zvá ení a zhodnocení celého klinického nálezu.

Propedeutika vnitøního lékaøství

Význam anamnézy pro stanovení diagnózy nelze dostateènì zdùraznit. Je to èást vy etøení, kterou nelze o idit, pokud nechceme o idit sami sebe. Od dobøe odebrané anamnézy je zpravidla jen krùèek k diagnóze. Platí v ak i opak. Velká èást mylných diagnóz má svou pøíèinu v povrchní, nedokonalé anamnéze. Soudí se, e diagnózu lze stanovit v 55 % na podkladì anamnézy, ve 20 % na podkladì fyzikálního vy etøení a ve 20 % na podkladì laboratorních vy etøení. Zbylých 5 % zùstává neobjasnìno. Nìkolik závìreèných pokynù pro odebírání anamnézy: 1. V dy mìjte zájem a zaujetí pro obtí e nemocného, sna te se porozumìt jeho steskùm a obavám. Nemocný rozpozná, e se zajímáte o jeho problémy, a splatí vám to dùvìrou, dùle itou pro budoucí spolupráci, která je potøebná pro stanovení diagnózy i pro léèení. 2. Vyvarujte se spìchu a nervozity, pracují proti nastolení dùvìry a spolupráce. 3. Pamatujte, e anamnézou chcete získat vìrohodné informace od nemocného. Vystøíhejte se proto snahy pøizpùsobovat si anamnézu podle svého pøedèasného a mo ná i chybného diagnostického závìru. 4. Nevyjadøujte pøekvapení a soudy nad údaji nemocného. Mohli byste tím ovlivnit jeho výpovìï a ochudit se o dùle itá data. 5. K údajùm nemocného pøistupujte v dy se zdravou mírou kritiènosti. Nemocný mù e nìkteré okolnosti zapomenout, jeho údaje mohou být nezámìrnì zkresleny i zámìrnì zmìnìny. 6. Nevyslovujte soudy nad pøedchozím léèením nemocného. Ani nemocný, ani vy sami nemusíte mít dostatek spolehlivých údajù, aby vá soud byl opodstatnìný. 7. Poslouchejte v dy tøetím uchem . Nevìnujte pozornost pouze slovùm nemocného, ale i zpùsobu, jak jsou proná ena, hlasitosti a zmìnám kvality hlasu, výrazu oblièeje, dr ení a pohybùm tìla a rukou. Tøetí ucho naslouchá tomu, co èasto není vyjádøeno slovnì. Po skonèení anamnézy pøistoupíme k fyzikálnímu vy etøení nemocného. Zji tìné anamnestické údaje a výsledek fyzikálního vy etøení zaznamenáváme do základního dokladu o zdravotním stavu nemocného chorobopisu. Chorobopis je úøední dokument, který obsahuje osobní údaje nemocného a dále v echny zprávy a doklady o jeho zdravotním stavu. Musí být sepsán peèlivì a pravdivì. Jako dokument mù e slou it k potøebám soudního jednání. Chorobopis se skládá ze základního tiskopisu, který je celostátnì jednotný a slou í zároveò jako obal, a z vlo ek. První strana je rozdìlena na tøi èásti. První, administrativní èást obsahuje osobní data nemocného, jeho jméno, pøíjmení, datum narození, stav, státní pøíslu nost, rodné èíslo a èíslo obèasného prùkazu, dále bydli tì nemocného, adresu jeho nejbli ích pøíbuzných a èíslo zdravotní poji ovny. U nemocných v zamìstnaneckém pomìru se uvede i èíslo potvrzení pracovní neschopnosti. Ve druhé èásti uvede pøijímající lékaø osobu, která nemocného doporuèila k pøijetí, a diagnózu, s ní byl nemocný k pøijetí doporuèen, i diagnózu, pod kterou byl pøijat. Poslední, tøetí èást první strany vyplòuje lékaø, který nemocného propou tí. Uvede se zde propou tìcí diagnóza, popøípadì pøíèina smrti, zda byl nemocný propu tìn domù nebo pøelo en do jiného zdravotnického zaøízení a datum propu tìní èi úmrtí.

Postup pøi vy etøení nemocného

Druhá strana je urèena pro anamnestické údaje. Tøetí strana slou í k záznamu fyzikálního nálezu pøi pøijetí. Poslední strana slou í jako kopie souhrnné zprávy o vy etøení a léèení nemocného, její originál se odesílá o etøujícímu lékaøi (praktickému nebo závodnímu) nebo zdravotnickému zaøízení, kam je nemocný pøekládán. Vlo ky vkládané do chorobopisu jsou: záznam hospitalizace slou ící administrativním a statistickým úèelùm, záznam denní vizity, dále záznam o terapii a øada dal ích nálezù o laboratorních, rentgenologických, mikrobiologických a dal ích speciálních vy etøeních, jako EKG (elektrokardiogram), EEG (elektroencefalogram) apod. Zpùsob zakládání této dokumentace se na jednotlivých oddìleních li í. U zemøelých nemocných se vkládá kopie pitevního nálezu. Do dekursu dennì zaznamenáváme subjektivní obtí e nemocného, objektivní nález, hlavnì jeho zmìny, u tì kých nemocných, kde se stav mìní, poznamenáme i hodinu nálezu. Dále zaznamenáváme terapii vèetnì diety a pohybového re imu a ordinovaná vy etøení. K dennímu záznamu patøí údaje o teplotì, diuréze, poètu a charakteru stolic, pulsu a krevním tlaku. Nìkteré z tìchto záznamù, jako je teplota, diuréza a údaje o stolici, se zaznamenávají na teplotní list. Jednou týdnì je v dekursu nebo na zvlá tní vlo ce epikríza, v ní je struènì a výsti nì zhodnocen dosavadní prùbìh nemoci, závìry z dosavadních vy etøení a dosavadního léèení, diagnóza, popøípadì diferenciální diagnóza s návrhem na dal í vy etøovací nebo léèebný postup. Pøi propu tìní se chorobopis uzavírá vedle diagnózy i ob írnìj í epikrízou. Neúplné nebo nedbalé vyplnìní chorobopisu a nedbalé vedení dekursu mohou mít záva né forenzní dùsledky.

2.3

Základní fyzikální vy etøovací metody

K základním fyzikálním vy etøovacím metodám patøí vy etøení pohledem (inspekcí), pohmatem (palpací), poklepem (perkusí) a poslechem (auskultací) a zhodnocení èichových vjemù. Nazýváme je základními proto, e k jejich provedení vystaèíme se svými smysly bez slo itých pøístrojù. Pohled Pohled (inspekce) je vy etøení nemocného zrakem. Pro vy etøení pohledem platí aforismus: Vidí, kdo zná. Nejde v ak jen o pouhé pasivní pozorování, ale i o cílené pátrání po nálezech zjistitelných pohledem (napø. po pavouèkovitých névech u jaterního onemocnìní). Èeho je nutno si pøi vy etøení pohledem v ímat, bude zmínìno v jednotlivých kapitolách. Obecnì je k úspì nému vy etøení pohledem nutné splnìní nìkterých podmínek: Poloha nemocného a vy etøujícího musí být pohodlná pro oba. Jinak mù e být vy etøení provedeno urychlenì a tím ménì peèlivì. Osvìtlení musí být dostateèné. Vy etøujeme pøi co nejlep ím osvìtlení, jinak mù eme napøíklad snadno pøehlédnout ikterus.

Propedeutika vnitøního lékaøství

Plánovitost a peèlivost. Nemá-li nám uniknout ádný nález, vy etøujeme nemocného plánovitì, soustøedìnì a beze spìchu, od hlavy a ke konèetinám, pøièem vìnujeme pozornost i krajinì anogenitální. Pøi úplném interním vy etøení musí být proto nemocný celý postupnì a taktním zpùsobem obna en. Pohmat Pohmat (palpace) je vy etøovací metoda, která pou ívá hmatu. Palpace: a) poskytuje informaci o stavu kù e, jejím napìtí, teplotì, vlhkosti, b) informuje o útvarech ulo ených pod kù í a stìnou bøi ní, jejich velikosti, tvaru, povrchu, konzistenci, pohyblivosti, c) umo òuje odkrýt patologické útvary a d) zjistí bolestivé pocity nemocného pøi vy etøení. Zpùsob palpace jednotlivých orgánù a tìlních krajin bude rozveden v pøíslu ných kapitolách. Pøi palpaci máme mít v dy teplé a suché ruce. Nehty musejí být ostøíhané, abychom nemocného pøi palpaci nezraòovali. Palpace má být v dy etrná. Pøi palpaci, zvlá tì palpaci bøicha, postupujeme z míst nebolestivých smìrem k maximu bolesti. Poklep Poklep (perkuse) je vy etøovací metoda, pøi ní klepeme na tìlo buï pøímo poklep pøímý, nebo na pøilo ený prst poklep nepøímý. Podle jakosti poklepového zvuku soudíme na vzdu nost nebo nevzdu nost tkánì pod perkutovaným místem a posoudíme, zda poklep vyvolává bolest. Poklep pøímý se dnes pou ívá jen pøi poklepu na klíèek. Poklep nepøímý (obr. 1): tøetí prst levé ruky pøilo íme pevnì na místo, kde chceme klepat, tak, aby mezi pøilo eným prstem a povrchem tìla nebyla vrstva vzduchu. Ostatní prsty levé ruky oddálíme. Klepeme tøetím prstem pravé ruky na druhý èlánek pøilo eného prstu. (Jen výjimeènì, napø. pøi poklepu srdce, klepeme na první èlánek vkládaný do mezi ebøí). Pøi poklepu je dùle ité, aby úder byl krátký a pru ný. Perkutující prst musí dopadat na podlo ku kolmo a ihned po úderu odskoèit, aby netlumil chvìní vzniklé poklepem. Pohyb ruky vychází ze zápìstí, loketní kloub je nehybný. Zpravidla pou íváme dva údery za sebou, abychom vznikající chvìní netlumili. Mezi jednotlivými údery musí být dostateèný, asi pùlsekundový interval. Intenzitu úderu øídíme podle toho, do jaké hloubky chceme tkáò rozezvuèet. Nejlépe je to mo no vysvìtlit pøi poklepu jater. Chceme-li vyklepat horní okraj jater, který je pøekryt plicí, pou ijeme silného úderu, nebo jaterní tkáò je v hloubce. Naopak pøi vyklepávání hranice dolního okraje jater pou íváme úderu slabého, nebo klepeme nad tenkou vrstvou jaterní tkánì, pod ní jsou ulo eny duté orgány. Pøi vy etøování pou íváme nejèastìji støednì silného úderu. Dbáme, aby intenzita v ech úderù byla stejná, abychom mohli poklepové zvuky srovnávat. Posoudit mù eme charakter tkánì a pøítomnost útvarù do hloubky 5 cm. Poklepem rozumíme jak vy etøovací metodu, tak i zvuk poklepem vzniklý.