Issuu

��

Mgr. Alena afránková MUDr. Marie Nejedlá

INTERNÍ O ETØOVATELSTVÍ II Recenze: Doc. MUDr. Jiøí Neuwirth, CSc. Mgr. Vìra Potu áková Mgr. Radka Ptáèková Ilustrace © Eva Beberová, 2006 Fotografie z archivu autorek. © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2006 Vydala Grada Publishing, a.s., 2006 U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2596. publikaci Odpovìdná redaktorka Pavla Kováøová Sazba a zlom Bla ena Posekaná Poèet stran 212 + 4 strany barevné pøílohy Vydání 1., Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace.

Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autorek. Z jejich praktického uplatnìní v ak pro autorky ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roz iøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1777-8 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6866-3 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah k I. dílu Seznam pou itých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 O etøování pacientù na interním oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Charakteristika interního oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2 Souhrn vy etøovacích metod u interních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . 16 1.3 Souhrn léèebných metod u interních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.4 Nejèastìj í o etøovatelské problémy (diagnózy) u pacientù s interním onemocnìním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2 O etøování pacientù s chorobami dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.1 Vy etøovací metody u onemocnìní dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . 35 2.2 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty dýchacích cest . . . . . . . . . . . 42 2.3 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty plic . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.4 O etøovatelská péèe u pacientù s asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . 61 2.5 O etøovatelská péèe u pacientù s TBC plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.6 O etøovatelská péèe u pacientù s chronickou obstrukèní plicní nemocí . . . . 75 2.7 O etøovatelská péèe u pacientù s respiraèní insuficiencí . . . . . . . . . . . . 84 2.8 O etøovatelská péèe u pacientù s nádorovým onemocnìním dýchacích cest a plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2.9 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3 O etøování pacientù s chorobami obìhového systému . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.1 Vy etøovací metody u onemocnìní kardiovaskulárního systému . . . . . . . 97 3.2 O etøovatelská péèe u pacientù s hypertenzí . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3.3 O etøovatelská péèe u pacientù s aterosklerózou . . . . . . . . . . . . . . . 126 3.4 O etøovatelská péèe u pacientù s ischemickou chorobou srdeèní ICHS . . 133 3.5 O etøovatelská péèe u pacientù s anginou pectoris . . . . . . . . . . . . . . 140 3.6 O etøovatelská péèe u pacientù s infarktem myokardu . . . . . . . . . . . . 144 3.7 O etøovatelská péèe u pacientù se srdeèním selháním . . . . . . . . . . . . 154 3.8 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty srdce a kardiomyopatiemi . . . . 163 3.9 O etøovatelská péèe u pacientù s onemocnìním il, zánìty il a chronickou ilní insuficiencí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 3.10 O etøovatelská péèe u pacientù s ischemickou chorobou dolních konèetin . 193 3.11 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 4 O etøování pacientù s chorobami trávicího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . 203 4.1 Vy etøovací metody u onemocnìní trávicího ústrojí . . . . . . . . . . . . . 203 4.2 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami jícnu . . . . . . . . . . . . . . 212 4.3 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami aludku . . . . . . . . . . . . 217 4.4 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami tenkého a tlustého støeva . . . 226 4.5 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami jater . . . . . . . . . . . . . . 244 4.6 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami luèníku a luèových cest . . . 254 4.7 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami slinivky bøi ní . . . . . . . . . 263 4.8 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Seznam pou ité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Obsah k II. dílu Seznam pou itých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5 O etøování pacientù s chorobami ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . . . . 13 5.1 Vy etøovací metody u onemocnìní ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . 13 5.2 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty moèových cest a ledvin . . . . . . . 19 5.3 O etøovatelská péèe u pacientù se selháváním ledvin . . . . . . . . . . . . . . 35 5.4 O etøovatelská péèe u pacientù s nádory ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 6 O etøování pacientù s poruchami metabolizmu a vnitøního prostøedí . . . . . . 49 6.1 Nemoci z poruch metabolizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 6.2 Poruchy vnitøního prostøedí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6.3 O etøovatelská péèe u pacientù s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . 55 6.4 O etøovatelská péèe u pacientù s obezitou (otylostí) . . . . . . . . . . . . . . 70 6.5 O etøovatelská péèe u pacientù s podvý ivou (malnutricí) . . . . . . . . . . . 75 6.6 O etøovatelská péèe u pacientù s dnou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.7 O etøovatelská péèe u pacientù s hyperlipoproteinemií . . . . . . . . . . . . . 85 6.8 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7 O etøování pacientù s poruchami krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.1 Vy etøovací metody u onemocnìní krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.2 O etøovatelská péèe u pacientù s anemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.3 O etøovatelská péèe u pacientù s leukemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.4 O etøovatelská péèe u pacientù s krvácivými chorobami . . . . . . . . . . . 112 7.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8 O etøování pacientù s chorobami láz s vnitøní sekrecí . . . . . . . . . . . . . 8.1 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami hypofýzy . . . . . . . . . . . . 8.2 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami títné lázy . . . . . . . . . . . 8.3 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami pøí títných tìlísek . . . . . . . 8.4 O etøovatelská péèe u pacientù s chorobami nadledvin . . . . . . . . . . . . 8.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121 121 125 135 138 143

9 O etøování pacientù s chorobami pohybového ústrojí . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Vy etøovací metody u onemocnìní pohybového aparátu . . . . . . . . . . . 9.2 O etøovatelská péèe u pacientù se zánìtlivými a degenerativními chorobami kostí a kloubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 O etøovatelská péèe u pacientù s kolagenózami . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 O etøovatelská péèe u pacientù s degenerativními a zánìtlivými chorobami páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145 145

173 173 179 183 185 191

O etøování pacientù s nádorovými chorobami . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Klasifikace, pøíèiny a diagnostika nádorových onemocnìní . . . . . . . . . 10.2 Léèba nádorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Léèba bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 O etøování onkologických pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148 154 161 171

O etøování geriatrických pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Pøíznaky stárnutí a stáøí, dìlení vìku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 O etøovatelská péèe u geriatrických pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193 193 199 203

Seznam pou ité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Interní o etøovatelství

Seznam pou itých zkratek ABR ACEI ACTH ADH ADL ALP ALT AP APA APTT

acidobazická rovnováha inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, antihypertenziva adrenokortikotropní hormon antidiuretický hormon activities of daily living (test základních v edních èinností) alkalická fosfatáza, enzym alaninaminotransferáza (enzym zvý ený u hepatopatie) angina pectoris antifosfolipidové protilátky aktivovaný parciální tromboplastinový èas (time), test hemokoagulace ARDS syndrom akutní dechové tísnì ARO anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení AST, døíve SGOT aspartátaminotransferáza, enzym, zvý ený u hepatopatie a IM Astrup vy etøení acidobazické rovnováhy ATB antibiotika AV atrioventrikulární pøevod BACTEC test rychlé kultivace mykobakterií BE base excess (pøebytek bází) BCG oèkovací vakcína proti TBC BD base deficit (nedostatek bází) BDK bandá e dolních konèetin BK bacil Kochùv, Mycobacterium tuberculosis BMI body mass index BWR sérologická reakce, prùkaz protilátek proti syfilis, také se pou ívá RRR (viz RRR) CAPD kontinuální ambulantní peritoneální dialýza CCPD cyklická kontinuální peritoneální dialýza CEA karcinoembryonální antigen (nádorový marker) CK kreatinkináza CK-MM kreatinkináza svalové frakce, zvý ená u po kození kosterních svalù CK-MB kreatinkináza srdeèní frakce, zvý ená u IM CK-BB kreatinkináza mozkové frakce CMP cévní mozková pøíhoda, iktus CMV cytomegalovirová infekce CNS centrální nervový systém cps. kapsle CRP C-reaktivní protein, zvý ený u zánìtù a malignit podobnì jako FW

Seznam pou itých zkratek

CT C K C T D DC DCD DD DDAV DD DIC DK DM DNA DSA EBV EDTA EEG ECHO EKG ELISA ELFO EMG EP ERCP ERV ESWL F 1/1 FEV1 FF FM FSH FVC FVL FW GMT GIT gtt. GVHD GVT Hb HBsAg HCD HCT

computer tomography (výpoèetní tomografie) centrální ilní katétr centrální ilní tlak dech dýchací cesty dolní cesty dýchací D-dimer (rozpadový produkt fibrinu) adiuretinový koncentraèní test dolní dutá íla diseminovaná intravaskulární koagulace dolní konèetina diabetes mellitus, úplavice cukrová deoxyribonukleová kyselina, obsahuje genetickou informaci digitální subtrakèní angiografie Epsteina-Barrové virus kyselina etylendiamonotetraoctová elektroencefalografie echokardiografie elektrokardiografie metoda enzymové imunoanalýzy ke stanovení antigenù nebo protilátek elektroforéza bílkovin elektromyografie evokované potenciály endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie exspiraèní rezervní objem litotrypse (rozbití konkrementu extrakorporální rázovou vlnou) fyziologický roztok, 0,9 % NaCl jednosekundová vitální kapacita fyziologické funkce fibrinové monomery folikuly stimulující hormon usilovný výdech vitální kapacity faktor V Leiden (vy etøení trombofilní genetické dispozice) sedimentace erytrocytù (podle pánù Fohreuse a Westergreena) gamaglutamyltranspeptidáza, enzym, zvý ený u cholestázy gastrointestinální trakt, trávicí ústrojí guttae (kapky) graft versus host disease ( tìp proti nemocnému) graft versus tumor ( tìp proti nádoru) hemoglobin, krevní barvivo povrchový antigen viru hepatitidy B, diagnostika hepatitidy B horní cesty dýchací hydrochlorothiazid

Interní o etøovatelství

HD HIV HK HLA H T CHOPN IgA, IgM, IgG, IgD, IgE IC ICHDK ICHS IDDM IM INH INR IRV ISA ISI JIP KO KS LACHE LDH LDL LDN LE LH LSS MC MCH MCV MK MR (NMR) MSH NIDDM NCO NZO NK buòky NO NPB NSA OGTT

horní dutá íla human immunodeficiency virus (virus HIV) vyvolávající AIDS horní konèetina Human Leukocyte Antigen (hlavní histokompatibilní systém èlovìka, pøítomný na v ech buòkách hluboká ilní trombóza chronická obstrukèní plicní nemoc imunoglobuliny (protilátky) tøídy A, M, G, D, E inspiraèní kapacita ischemická choroba dolních konèetin ischemická choroba srdeèní inzulin dependentní diabetes mellitus infarkt myokardu isoniazid, antituberkulotikum protrombinový èas, test hemokoagulace, døíve Quick, norma 0,8 1,2 inspiraèní rezervní objem vnitøní sympatomimetická aktivita International Sensitivity Index jednotka intenzivní péèe krevní obraz krevní skupina laparoskopická cholecystektomie laktátdehydrogenáza lipoprotein s nízkou hustotou léèebna pro dlouhodobì nemocné lupus erythematodes luteinizaèní hormon levostranné srdeèní selhání medioklavikulární, støedem klíèní kosti støední hmotnost erytrocytu støední objem erytrocytu mastné kyseliny magnetická rezonance (nukleární) melanostimulující hormon non inzulin dependentní diabetes mellitus Národní centrum o etøovatelství a nelékaøských zdravotnických oborù natural killers, pøirození zabíjeèi, druh lymfocytù oxid dusný náhlá pøíhoda bøi ní nesteroidní antiflogistika (protizánìtlivé nesteroidní léky) orální glukózo-toleranèní test

OJ ORL P PAD PAWP (PCW) PD PE PEF PEG PEK PET PK PNC PNO PSS PTC PTH PTCA, PTA P+V P K RA RA RRR rtg rtg S + P RV SLE sol. spr. STH sus. syn. SZO TAT tbl. TEE TNM TPK TTH TTE TEP T3 , T4 TBC TEN

Seznam pou itých zkratek

o etøovací jednotka otorinolaryngologie, oddìlení u ní, nosní, krèní pulz perorální antidiabetika tlak v plicnici peritoneální dialýza plicní embolie vrcholová výdechová rychlost perkutánní endoskopická gastrostomie perkutánní extrakce (vyta ení) konkrementu pozitivní emisní tomografie pravá komora penicilin, antibiotikum pneumotorax, vzduch v pleurální dutinì pravostranné srdeèní selhání perkutánní transhepatická cholangiografie parathormon perkutánní transluminární angioplastika pøíjem a výdej tekutin periferní ilní katétr revmatoidní artritida reflex Achillovy lachy rychlá reaginová reakce rentgenové vy etøení rtg-nativní vy etøení srdce a plic reziduální objem systémový lupus erythematodes solutio (roztok) sprej somatotropin (rùstový hormon) suspenze synonymum Svìtová zdravotnická organizace trombin antitrombinové komplexy tabulettae (tableta) transesofageální echokardiografie klasifikace nádorù TNM (tumor, nodus, metastázy) totální plicní kapacita tyreotropin transtorakální echokardiografie totální endoprotéza trijodtyronin, tetrajodtyronin (tyroxin), hormony títné lázy tuberkulóza tromboembolická nemoc

Interní o etøovatelství

TF TK TRN TSH TT URS USG, UZ VC VT VTS WHO ZZS

tepová frekvence krevní tlak oddìlení TBC a respiraèních nemocí tyreotropní hormon adenohypofýzy tìlesná teplota ureteroendoskopie ultrasonografie, ultrazvukové vy etøení vitální kapacita dechový objem videotorakoskopie World Health Organization (Svìtová zdravotnická organizace) zdravotnická záchranná slu ba

O etøování pacientù s chorobami ledvin a moèových cest

Vy etøovací metody u onemocnìní ledvin a moèových cest O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty moèových cest a ledvin se selháváním ledvin s nádory ledvin Kontrolní test

5.1

Vy etøovací metody u onemocnìní ledvin a moèových cest

5.1.1 Anamnéza Osobní hledáme lo iska infekce, napø. sinusitida, tonzilitida, bronchiektazie, adnexitida, které mohou vyvolat glomerulonefritidu, pátráme po TBC. Rodinná onemocnìní ledvin v rodinì, hypertenze, lo iska infekce, gynekologická anamnéza, systémové choroby.

Obr. 5.1 Anatomie moèového systému a eny, b mu e

5.1.2 Fyzikální vy etøení a) Celkové vy etøení nemocného (mù e signalizovat onemocnìní ledvin, pokud jsou pøítomné uvedené pøíznaky): otoky víèek u glomerulonefritidy a nefrotického syndromu, dehydratace v polyurické fázi renálního selhání, bledost u anemie z nedostatku erytropoetinu, který se netvoøí v nefunkèní ledvinì, dýchání hluboké Kussmaulovo acidotické u uremie nebo du nost, zápach dechu (foetor azotemicus) pøi uremii, zápach po moèovinì, vìdomí somnolence a kóma i zmìny osobnosti z uremie, ascites a pleurální výpotek u retence tekutin, lo iska infekce sinusitida, tonzilitida, TBC (viz osobní anamnéza). b) Vy etøení ledvin a moèových cest: obtí e pøi moèení dysurie, strangurie, polakisurie, inkontinence, enuresis nocturna, palpace ledvin se provádí bimanuálnì (obìma rukama), bývá nesprávnì oznaèována jako Israeliho hmat (ve skuteènosti je podle francouzského urologa F. Guyona). Pacient pøi vy etøení le í na zádech s pokrèenými dolními konèetinami. Jednou rukou tlaèíme v bederní krajinì na ledvinu smìrem do bøicha a druhou rukou tlaèíme pøes bøicho v opaèném smìru. Výsledný nález ledvina nehmatná bpn (bez patologického nálezu), hmatná zvìt ená u tumoru, hydronefrózy a polycystické ledviny,

Interní o etøovatelství

tapotement (úder na bederní krajinu hranou ruky tìsnì pod eberním obloukem), vy etøovaná osoba sedí v mírném pøedklonu. Bolestivost je u pyelonefritidy nebo glomerulonefritidy, palpace ureterálních bodù se provádí na prùseèíku medioklavikulární a umbilikální èáry, asi v polovinì vzdálenosti mezi spina iliaca anterior superior a symfýzou a nad symfýzou. Pøi ureterolitiáze a zánìtech je palpace bolestivá, palpace a poklep moèového mìchýøe se provádí tìsnì nad symfýzou ke zji tìní bolestivosti nebo vìt ího rezidua (mno ství) moèe v moèovém mìchýøi.

5.1.3 Základní vy etøovací metody v nefrologii 5.1.3.1 Smyslové posouzení moèe a) Barva: ¡ fyziologicky svìtle lutá, prùhledná, má jiskru, kterou del ím stáním ztrácí, ¡ patologicky: svìtlá, témìø bez barvy pøi hyperhydrataci a v polyurické fázi renálního selhání (pøi nedostateèné koncentraci moèe), oran ová pøi dehydrataci a horeèce, tmavá se lutohnìdou pìnou s bilirubinem pøi obstrukèním ikteru, rù ová, pøipomíná vodu, ve které se pralo maso, u slab í hematurie, tmavohnìdá, pøipomíná èerné pivo, u masivní hematurie, tmavoèervená, jako burgundské víno, u porfyrie. b) Zákal: ¡ ihned po vymoèení znamená pyurii hnis v moèi, ¡ po stání ve zkumavce je vyvolán pøítomností hlenu nebo urátù. c) Zápach: ¡ po shnilých jablkách (jableèném mo tu) u diabetické ketoacidózy, ¡ po lécích endiaron, ATB. d) Pìna: pøi vìt ím obsahu bilirubinu nebo bílkoviny. e) Mno ství moèe: za 24 hodin denní diuréza závisí na pøíjmu tekutin a jejích ztrátách pøi pocení, zvracení nebo prùjmech (viz obr. 5.2 v bar. pøíloze), ¡ normální diuréza je 500 2500 ml/24 hod., prùmìrná diuréza je 1500 ml/24 hod., ¡ oligurie je pod 500 ml/24 hod., pøi selhání ledvin, oku, dehydrataci, hyperaldosteronizmu, ¡ anurie je pod 100 ml/24 hod., dtto oligurie, ¡ polyurie nad 2500 ml/24 hod. je pøi poru ené koncentraèní schopnosti ledvin u diabetes insipidus, diabetes mellitus, polyurické fáze renálního selhání. f) Mìrná hmotnost: mìøení mìrné hmotnosti znamená mìøení hustoty moèe urometrem. Hustota moèe je závislá na poètu a hmotnosti èástic v ní rozpu tìných. Norma je 1002 1030, pøi koncentraèním testu po 12hodinovém íznìní má dosáhnout alespoò 1020. Její hodnotu ovlivòuje pøedev ím koncentrace glukózy, fosfátù a karbonátù. g) Osmolalita moèe: je koncentrace v ech osmoticky aktivních látek rozpu tìných v moèi a mìøí se osmometrem. U zdravého èlovìka dosahuje po 12 hodinách íznìní 900 1400 mmol/kg. Ni í hodnoty se vyskytují u poru ené koncentraèní

O etøování pacientù s chorobami ledvin a moèových cest

schopnosti ledvin (akutní selhání ledvin, intersticiální nefritidy). Zvý ená osmolalita (koncentrovaná moè) je u prerenálního selhání ledvin. Její hodnotu urèují pøedev ím ionty, moèovina a amoniak.

5.1.3.2 Chemické vy etøení moèe a) Kvalitativní, provádí se: indikátorovými papírky, které obsahují indikaèní plo ky pro zji tìní pH moèe (fyziologické do 6), krve (hemoglobin) v moèi (hematurie), ketonù a acetonu v moèi (ketonurie), bilirubinu v moèi (bilirubinurie), urobilinogenu v moèi (urobilinogenurie), glukózy v moèi (glykosurie), bílkovin v moèi (proteinurie), zkou ka na bílkovinu se provádìla døíve kyselinou sulfosalicylovou, dnes briliantovou modøí, prùkaz bílkoviny radioimunoanalýzou, zkou ka varem po okyselení kyselinou octovou pro prùkaz atypické Bence-Jonesovy bílkoviny u myelomu, pøi 60 °C vznikne zákal, pøi dal ím zahøívání se rozpustí, prùkaz hemoglobinu spektroskopicky, prùkaz analgetik nebo alkoholu pøi podezøení na abúzus lékù, drog nebo alkoholu, prùkaz kyseliny vanilmandlové v moèi, která vzniká odbouráváním adrenalinu a kyseliny homovapilové, která vzniká odbouráváním noradrenalinu. Normální hladina je do 35 µmol/24 hodin a je zvý ená u feochromocytomu1. Moè se sbírá 24 hodin do nádoby s 10 ml 25% HCl. Den pøedem a v den sbìru se vylouèí èokoláda, káva, èaj, vanilka, banány, tonik a kouøení a 3 dny pøedem ve kerá medikace (pokud je to mo né). b) Kvantitativní: slou í k prùkazu intenzity proteinurie metodou testaèních prou kù, kolorimetrie a elektroforézy bílkovin z ranní moèe. Vy etøení slou í ke kvantitativnímu prùkazu bílkoviny moèe, nevyluèuje tedy pøítomnost patologické bílkoviny. Proteinurie se vyskytuje u glomerulopatií a tubulopatií (glomerulonefritida, diabetická nefropatie, nefrotický syndrom). Zdravý èlovìk ztrácí maximálnì 150 mg bílkoviny za 24 hodin, norma je 50 300 mg/24 hod.), pøi malé proteinurii se vyluèuje 1g bílkovin za 24 hodin, pøi velké proteinurii a 30 g/24 hod. (nefrotický syndrom u glomerulonefritidy), selektivní proteinurie znamená vyluèování albuminu a nízkomolekulárních bílkovin (diabetická mikroalbuminurie v èasné fázi nefropatie), neselektivní proteinurie znamená vyluèování v ech i vysokomolekulárních bílkovin. 5.1.3.3 Mikrobiologické vy etøení moèe a) Mikroskopické vy etøení moèe moèový sediment b) Bakteriologické vy etøení moèe kultivace Ad a) Mikroskopické vy etøení moèe moèový sediment Vy etøení moèového sedimentu se provádí mikroskopicky a slou í k rozpoznání nemocí ledvin a moèových cest. 1 Feochromocytom je nádor døenì nadledvin, který produkuje zvý ené mno ství adrenalinu a noradrenalinu, a tím vyvolává záchvatovitou hypertenzi.

Interní o etøovatelství

Kvalitativní vy etøení moèového sedimentu Hodnotí se pøítomnost: erytrocytù hematurie, která se dìlí: ¡ podle místa krvácení na renální (zdroj krvácení je v ledvinách), glomerulární (deformované erytrocyty) akutní glomerulonefritida, neglomerulární (80 % nedeformovaných erytrocytù) nádory, cysty, subrenální zánìty nebo nádory moèových cest nebo prostaty (papilomy, karcinomy) a konkrementy v moèových cestách, extrarenální krvácivé choroby, ¡ podle mno ství erytrocytù v moèi na mikroskopickou hematurii, co je zmno ení erytrocytù v moèovém sedimentu pøi negativní chemické zkou ce na krev; barvu moèe neovlivní, makroskopickou hematurii, pøi které je moè rù ová, pøipomíná vodu, ve které se pralo maso, nebo èervená. Projeví se pøi mno ství 0,5 ml krve na 1 l moèe a odpovídá 2500 erytrocytù/µl. leukocytù leukocyturie, válcù jejich poètu a kvality. Válce jsou odlitky nìkterých èástí tubulù a v dy pocházejí z ledvin. Rozli ujeme válce hyalinní, typické pro proteinurii (nefrotický syndrom), leukocytární, erytrocytární nebo epitelové z odloupaných epitelií, typické pro zánìty moèových cest. krystalù jsou fyziologické, zmno ení se nazývá krystalurie, v kyselé moèi jsou nejèastìji krystaly oxalátu ( avelanu pøipomínají dopisní obálku, psaníèko) a urátù (soli kyseliny moèové je até krystalky). estiboké krystaly jsou cystinové a svìdèí pro cystinurii. Kvantitativní vy etøení moèového sedimentu udává se poètem elementù vylouèených za 1 minutu. Døíve provádìné vy etøení moèového sedimentu dle Addise se sbìrem moèe 24 hodin bylo opu tìno pro rozpad elementù bìhem dne. Proto se dnes provádí vy etøení sedimentu dle Hamburgera. Moè se sbírá pøesnì 3 hodiny, poté se zmìøí její objem a odstøedí se. Sediment se prohlí í pod mikroskopem a vypoèítá se mno ství elementù, které se vylouèily za 1 minutu. Poèet elementù ov em závisí i na velikosti diurézy. Normální hodnoty jsou pro erytrocyty do 2000/min., tj. pod 5 erytrocytù /µl, leukocyty do 4000/min. a válce 60/min. Semikvantitativní vy etøení moèového sedimentu udává se prùmìrným poètem elementù v zorném poli. Ad b) Bakteriologické vy etøení moèe kultivace Vy etøení provádíme pøi podezøení na infekci moèových cest. Pøítomnost bakterií v moèi se nazývá bakteriurie. Významná je koncentrace mikrobù, je 105/l a vy í. Mo né postupy pøi získání moèe jsou: Støední proud moèe, který zachytíme do sterilní zkumavky. Pøed transportem je mo né jej ulo it do lednice. Cévkování. Odbìr moèe cévkováním provádíme za pøísnì sterilních podmínek pouze v pøípadì, e nemù eme získat vzorek støedního proudu moèe. Suprapubická punkce moèového mìchýøe. Ka dý nález mikrobù je významný, nebo moè je fyziologicky sterilní.

O etøování pacientù s chorobami ledvin a moèových cest

Pøi hnisavém výtoku z uretry se odebírá na kultivaci hnisavý sekret pro pøítomnost gonokokù v moèi (prùkaz kapavky). Kultivace moèe: Semikvantitativní metoda se soupravou Spofa-test, pøi které se destièky s kultivaèními pùdami ponoøí do vy etøované moèe a poté ulo í na 24 hodin do termostatu. Podle mno ství bakteriálních kolonií se usuzuje na bakteriurii. Kvantitativní metody stanovení mno ství bakterií v 1 ml: 3 ¡ £ 10 /ml kontaminace klinicky nevýznamná 4 ¡ do 10 /ml kontaminace nevýznamná, opatrnì hodnotit u pyelonefritidy a glomerulonefritidy 4 5 ¡ 10 10 /ml významný opakovaný nález tého mikroba u chronických infekcí 5 ¡ 10 /ml hranièní hodnota pro signifikantní bakteriurii 7 ¡ ³ 10 /ml vysoká hodnota, vyskytuje se napø. u diabetikù nebo dlouhodobé hospitalizace Kvalitativní metoda: kultivace a stanovení citlivosti konkrétního mikroba. Zkratka K + C v dekurzu vultivace a citlivost moèe.

5.1.3.4 Vy etøení renálních funkcí a) Glomerulární filtrace k tomuto vy etøení se u ívá stanovení clearance2 endogenního kreatininu a moè se sbírá 24 hodin. Endogenní kreatinin vzniká fyziologicky v organizmu zpracováním bílkovin a pøechází do moèe. Proto pokud známe jeho koncentraci v plazmì a v moèi a mno ství moèe, mù eme snadno vypoèítat diurézu za jednu sekundu, nebo hodnota clearance kreatininu je pova ována za ukazatel hodnoty glomerulární filtrace. Zdraví lidé dosahují hodnot 1,33 2,0 ml/s, oligurie nastává pøi hodnotì 0,8 ml/s a manifestní uremický syndrom pøi poklesu na 0,4 ml/s. Ukr . V Ckr = _______ Pkr Ckr clearance kreatininu, Ukr koncentrace kreatininu v moèi, Pkr koncentrace kreatininu v plazmì, V objem moèe. b) Tubulární resorpce slou í k vy etøení koncentraèní schopnosti ledvin, nebo nemocné ledviny nejsou schopné koncentrovat moè, proto e nejsou schopné vstøebávat vodu a ionty. Pøi onemocnìní ledvin bývá první poru ená schopnost koncentrace, a pozdìji filtrace.Vy etøení tubulární resorpce se provádí: ¡ Adiuretinovým testem (DDAV test), který spoèívá v podání kapek Adiuretinu (mno ství se øídí váhou pacienta) do ka dého nosního prùduchu po noèním odnìtí tekutin. Moè se sbírá v pìti jednohodinových intervalech a mìøí se její osmolalita. Hodnoty se uvádìjí v tabulkách. c) Acidifikaèní schopnost ledvin je vy etøení, které také hodnotí funkci tubulù a spoèívá v mìøení pH moèe ráno ihned po vymoèení pomocí pH metru. Jestli e je 2 Clearance z angl. vyèi tìní, odstranìní, v tomto pøípadì kreatininu z krve do moèe.

Interní o etøovatelství

pH moèe pod 5,4, je acidifikaèní schopnost ledvin normální, hodnoty pH nad 6 jsou patologické. Ve sporných pøípadech se u ívá test acidifikaèní zátì e, kdy se podá NH4Cl (0,1 g/kg) a moè by mìla klesnout na pH 5,5. d) Vyluèování sodíku a draslíku moèí za 24 hodin se hodnotí z moèe sbírané 24 hodin. Zdravý èlovìk dennì vylouèí 100 300 mmol sodíku a 30 80 mmol draslíku. Porucha vyluèování mù e být zpùsobena renálním onemocnìním nebo hyperaldosteronizmem (nadprodukce mineralokortikoidù v kùøe nadledvin).

5.1.3.5 Ultrasonografie ledvin a moèových cest patøí k základnímu vy etøení v nefrologii. Umo òuje posoudit tvar a velikost ledvin, cysty, tumory a konkrementy. Provádí se bez pøípravy s výjimkou vy etøení moèového mìchýøe, kdy je potøeba zvý eným pøíjmem tekutin zajistit jeho náplò. 5.1.3.6 Nativní snímek ledvin je rentgenové vy etøení ledvin bez kontrastní látky. Provádí se vle e po odstranìní støevního obsahu pacienta a umo òuje hodnocení velikosti, tvaru a polohy ledviny a prùkaz rtg-kontrastních konkrementù (obsahují vápník). 5.1.3.7 Vyluèovací urografie je rentgenové kontrastní vy etøení ledvin a vývodných cest moèových. Po i.v. aplikaci 20 60 ml kontrastní látky (Verografin, Contray) se snímkuje za 5 a 20 minut. Moèový mìchýø se snímkuje v plné náplni a po mikci. 5.1.3.8 Speciální vy etøovací metody v nefrologii Ascendentní pyelografie je rentgenová kontrastní vy etøovací metoda, pøi které se aplikuje zøedìná kontrastní látka pod skiaskopickou kontrolou pøi cystoskopii do ureteru a dále do pánvièky a kalichù a zobrazí se dutý systém ledviny. Dnes lze metodu nahradit ménì zatì ujícím vy etøením. CT (poèítaèová tomografie) ledvin umo òuje rozpoznat nádory ledvin, ledvinové cysty, konkrementy a kongenitální anomálie. Renální arteriografie je rentgenové kontrastní vy etøení renálních tepen, které se plní kontrastní látkou po zavedení katétru z a. femoralis do bøi ní aorty a odstupu a. renalis. Slou í k diferenciální diagnostice renální hypertenze. Biopsie ledvin umo òuje získat vzorek tkánì ledviny a histologicky jej vy etøit. Slou í k diagnostice glomerulonefritid, systémových chorob pojiva a nejasných pøíèin selhání ledvin.Vy etøení se provádí po znázornìní ledvin i.v., aplikovanou rtg-kontrastní látkou pod skiaskopickou nebo sonografickou kontrolou, pokud má pacient v anamnéze alergii na jódové preparáty. Pøed biopsií se vy etøuje kromì ledvin hemokoagulace (krvácivost, Quick, aPTT, srá livost), krevní skupina a sni uje se TK pøi hypertenzi. Komplikací výkonu mù e být krvácení z ledviny, hematurie nebo aneurysma v ledvinì. Scintigrafie ledvin je radionuklidové vy etøení pomocí gamakamery, které po podání 99mTc i.v. umo ní sledovat pravidelné rozlo ení a postupné vyluèování radioaktivní látky z ledvin.

O etøování pacientù s chorobami ledvin a moèových cest

Izotopová nefrografie umo òuje po podání i.v. hippuranu 131I sledovat tubulární funkci oddìlenì v ka dé ledvinì.

5.2

O etøovatelská péèe u pacientù se zánìty moèových cest a ledvin

Definice Zánìty moèových cest jsou reakcí na po kození výstelky moèových cest. Zánìt probíhá jako akutní nebo chronický. Víte, e velbloud mù e zùstat a 15 dní bez vody? Po takovém íznìní doká e ov em vypít bìhem 10 minut a 130 litrù vody. Kazuistika K praktickému lékaøi se dostavila pacientka (49 let) s tìmito obtí emi: pálení a øezání pøi moèení, bolest v podbøi ku, v moèi viditelnì krev. Dvakrát se léèila pro zánìt moèových cest, ale ji je to dlouho. Cítí se unavená, veèer mìla teplotu 37,5 °C. Lékaø pacientku fyzikálnì vy etøil, orientaènì vy etøil moè, kde byla pøítomna krev i bílkovina. Stanovil diagnózu akutní cystitidy. Proto e je ena i diabetièka, nasadil pacientce terapii chemoterapeutiky, doporuèil zvý ené mno ství tekutin, nedrá divou stravu, klid na lù ku, být v teple, nenastydnout. Druhý den ráno odeslal ranní moè na mikrobiologické vy etøení.

Fyziologicko-patologický úvod Ze sbìrných kanálkù nefronu je definitivní moè odvádìna do ledvinových kalichù a odtud pøes ledvinnou pánvièku do moèovodù (horní cesty moèové), ze kterých vytéká moè do moèového mìchýøe a moèové trubice (dolní cesty moèové). Zánìty moèových cest se dìlí na: zánìty horních cest moèových zánìty pánvièky a intersticia ledviny (tubulointersticiální nefritidy) a zánìty moèovodu (ureteritida), zánìty dolních cest moèových zánìty moèového mìchýøe (cystitida) a zánìty moèové trubice (uretritida). Riziko záva ného posti ení a recidiv nespoèívá v lokalizaci zánìtu, ale v pøítomnosti komplikujících faktorù, jako je ztí ený odtok moèe, katetrizace, glykosurie (u diabetu), nefrotoxické léky nebo zmìny pH moèe.Vývodné cesty moèové jsou sterilní a za fyziologických podmínek se nedoká e infekce v moèových cestách prosadit. Byly provádìny pokusy na my ích, kterým byly vstøikovány do uretry bakterie a pøesto zánìtem neonemocnìly. Infekce tedy sama o sobì nestaèí, musí být pøítomné je tì tzv. komplikující faktory. Nejèastìji proniká zánìt do moèových cest vzestupnou cestou a jeho nejvìt ím nebezpeèím je íøení a do pánvièky a intersticia ledviny, kde mù e zpùsobit v pøípadì akutního zánìtu vznik drobných abscesù nebo jednoho velkého abscesu a pyonefrózy (ledvina vyplnìná hnisem). Nemocnému tak hrozí po proniknutí infekce do krve urosepse (kombinace uremie a sepse) nebo

Interní o etøovatelství

flegmóna retroperitonea pøi prasknutí. Pøi zánìtech po kozený epitel více èi ménì krvácí a odumøelé leukocyty a bakterie tvoøí hnis, prokazatelný spoleènì s krví v moèi. Kyselá moè drá dí po kozený epitel v moèových cestách a zpùsobuje bolesti. Pøi pøechodu zánìtu na horní cesty moèové pøechází subfebrilie v horeèku, nebo bakterie ji pronikly do krve. Chronický zánìt je nebezpeèný po kozením intersticia ledvin, ledvinných tubulù a glomerulù a zánikem ledvinných funkcí. Mnohem èastìj í výskyt zánìtù dolních cest moèových u en souvisí s krat í moèovou trubicí. V echny zánìty se mohou vyskytovat akutní nebo chronické, které vìt inou vznikají nedoléèením akutního zánìtu. Etiologie Na vzniku zánìtu moèových cest se podílí: a) infekce (v pøípadì samotné infekce se jedná o nekomplikovaný zánìt) pùvodu, vìt inou endogenního, nejèastìji fekálního (80 % E. coli), ménì stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, z pohlavních infekcí gonokoky, chlamydie, herpetické viry a trichomonády. Ménì èasto exogenního pùvodu, zvnìj ku, (iatrogenní pùvod po vy etøení nebo endoskopické terapii), b) komplikující faktory (infekce se pak nazývá komplikovaná) ¡ pøeká ka v moèových cestách vezikoureterální reflux, hypertrofie prostaty, konkrementy, neurogenní mìchýø (drá divý), ¡ diabetes mellitus èím vy í glykosurie, tím vìt í dispozice k zánìtu, ¡ tìhotenství dilatace moèových cest hormonálního pùvodu, stáza moèe kompresí dìlohy, zmìny chemického slo ení moèe 5 % en má v tìhotenství asymptomatickou bakteriurii, ¡ katetrizace moèových cest (zejména permanentní katétr), ¡ nefrotoxické léky (analgetika), ¡ imunosuprese, ¡ po kození epitelu moèových cest pøedchozími zánìty. Infekce se íøí nejèastìji ascendentnì, ale i hematogennì nebo lymfogennì (vzácnì). Za pøíhodných podmínek (anatomických nebo velké mno ství a virulence bakterií) pokraèuje infekce vzestupnou cestou pøes ureter na ledvinnou pánvièku a intersticium ledviny a vznikne zánìt pyelonefritida, která mù e pøestoupit do krve pod obrazem urosepse.

Klinický obraz 1. Zánìty dolních cest moèových akutní, chronické Zánìty dolních cest moèových probíhají jako asymptomatické zánìty, uretritida a cystitida a uretrální syndrom. Asymptomatické zánìty se zjistí náhodnì pøítomností bakterií v moèi bakteriurií, je v ak tøeba je léèit, nebo napø. v graviditì, kdy je zhor ený odtok moèe, mohou vyvolat akutní pyelonefritidu. Uretritida, cystitida probíhají pod obrazem: pálení, øezání pøi moèení (strangurie, dysurie), polakisurie,

O etøování pacientù s chorobami ledvin a moèových cest

spontánní nebo pohmatová bolest nad symfýzou, krev a hnis v moèi být nemusí nebo je nález mikroskopický èi masivní, mohou být subfebrilie, horeèka znamená pøestup infekce na horní cesty moèové. Zánìt pánvièky v ak trvá pouze nìkolik hodin a je klinicky nìmý, tzn. e se u jedná o pyelonefritidu (tubulointersticiální nefritidu). Uretrální syndrom je vyvolaný gonokoky nebo herpetickými viry, které vyvolávají pouze dysurii a polakisurii. 2. Zánìty horních cest moèových a ledvin Akutní zánìty horních cest moèových a ledvin Samostatný zánìt horních cest moèových, t.j. moèovodu a pánvièky, trvá pouze nìkolik hodin, ne dojde k pøestupu na intersticium ledviny a tubuly. Proto se neu ívá pojem pyelitida zánìt pánvièky, který je klinicky nìmý, ale pyelonefritida. Pøi pyelonefritidì dochází k posti ení tubulù a intersticia ledvin, proto se celá skupina nazývá novìji tubulointersticiální nefritidy. U akutních bakteriálních zánìtù vznikají v ledvinách drobné abscesy, které mohou vést a k pyonefróze, kdy je celá ledvina vyplnìná hnisem. Mohou v ak vzniknout i polékové nefritidy abakteriální, které po kozují parenchym ledviny, ale neprovází je tvorba hnisu. Chronické zánìty horních cest moèových a ledvin U chronických zánìtù dochází k fibróze ledviny v dùsledku hojení a èásteènému zániku glomerulu se sní ením renálních funkcí. Nejèastìji bývá pøíèinou: a) bakteriální pyelonefritida, primární je vzácná, sekundárnì vzniká z obstrukce konkrementem nebo nádorem, který zpùsobuje stázu moèe a po kození epitelu. V dùsledku hojení ledvina zvazivovatí (fibróza ledviny) a sní í se její funkce (pokles glomerulární filtrace a tubulární resorpce), b) vezikoureterální reflux, èastá vrozená vývojová vada, která vyvolává regurgitaci moèe do ureteru a k hornímu a dolnímu pólu ledviny, kde vzniká zánìt a po del í dobì následkem po kození glomerulù glomeruloskleróza s proteinurií, c) analgetická nefropatie je zpùsobena chemickými látkami v nìkterých léèivech (napø. fenacetin, paracetamol), je vyvolávají nekrózu renální papily, která se mù e uvolnit do pánvièky a vyvolat pøíznaky obstrukce (renální koliky) s hematurií, d) intoxikace zpùsobují akutnì po kození tubulù nekrózou, která mù e vyústit do chronické renální insuficience. Nejèastìji ji vyvolávají tì ké kovy (olovo, kadmium, uran, arzen) podávané parenterálnì i enterálnì, lithium (terapeuticky indikované u du evních chorob), hyperkalcemie, po ozáøení je vhodné se preventivnì pøi radioterapii vyhnout ledvinám, e) TBC ledvin je dnes vzácná, vzniká hematogenním rozsevem z plic. Pokud shrneme následky chronických zánìtù horních cest moèových a ledvin, nejobávanìj í je progrese zvazivovatìní ledviny s poklesem renálních funkcí a rozvojem ledvinové nedostateènosti a nebezpeèím renálního selhání.

Diagnostika Viz kap. Vy etøovací metody, zde zkrácenì: kultivace moèe, popø. hemokultura (pøi podezøení na pyelonefritidu),